Диссертация (1335871), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Вчастности, исследования, оценивающие аспираты влаги передней камеры глаза,не выявили существенного эффекта левомицетина, фузидиевой кислоты,неомицина и норфлоксацина на количество колониеобразующих единиц приконтаминациипереднейкамерымикроорганизмамивовремяофтальмологических операций [119, 128]. Также имеются сведения, что глазныекапли гентамицина и тобрамицина не создают терапевтической концентрации вводянистой влаге [10].
Длительное использование некоторых антибактериальныхпрепаратов в офтальмологии не могло не изменить степень чувствительности кним микроорганизмов [40, 69, 72, 150, 209].На данный момент опубликовано множество результатов российских изарубежныхисследований,касающихсяизучениясоставамикрофлорыконъюнктивы и ее чувствительности к различным группам антибактериальныхпрепаратов. Однако эти данные не могут быть применены к конкретнойтерритории, поскольку спектр и частота встречаемости микроорганизмов вразличных регионах имеют строгую специфику.
Кроме того, современная25литература говорит о различной степени резистентности микроорганизмов кантибиотикам на различных территориях [12, 15, 17, 19, 26,152, 209].Так, большинство обычных возбудителей глазных инфекций, включая H.influenzae, Ps. aeruginosa и S. viridans, имеют высокую резистентность кэритромицину, Ps. aeruginosa, кроме того, устойчив к левомицетину, а около 50 %стафилококков не чувствительны к сульфаниламидам [67, 209, 276, 296].Аминогликозиды – гентамицин и тобрамицин – обычно резервируются дляграмотрицательной флоры, они не обладают высокой эффективностью противстрептококков, также возросла резистентность к этим антибиотикам со стороныстафилококков [151, 263].Внастоящеевремянаиболееширокоеприменениевпроведенииантибактериальной подготовки к проведению хирургического лечения катарактыполучила группа фторхинолонов.Активность современных капельных форм фторхинолонов в отношении какграмположительных, так и грамотрицательных бактерий и высокая проникающаяспособность антибиотиков этого класса во влагу передней камеры являютсяосновными аргументами для активного их использования с целью профилактикипослеоперационных осложнений в офтальмохирургии [2, 3, 13, 43, 72, 82, 97, 167,297].Внастоящеевремяфторхинолонывсечащеиспользуютсядляпредоперационной подготовки и послеоперационного ведения пациентов,оперирующихся по поводу катаракты [69, 89, 94].
Это препараты с широкимспектромантибактериальнойактивности,действующиебактерицидно.Внастоящее время доступны такие препараты, как ципрофлоксацин, норфлоксацин,ломефлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин, гатифлоксацин.Недавнее исследование CungJ.L. и соавт. (2013) [97] показывает высокиеконцентрации капельных форм 4 фторхинолонов в роговице, влаге переднейкамеры и передних отделах стекловидного тела при использовании капельныхформ препаратов.
При этом наибольших концентраций вследствие наилучшейпроникающей способности достигали левофлоксацин (22,97 мг/г) и фторхинолон26IV поколения – моксифлоксацин (13,54 мг/г) по сравнению с гатифлоксацином ибесифлоксацином (6,22 и 3,29 мг/г соответственно).Исследования CantorL.B. и соавт. показывают, что левофлоксацин достигалконцентраций в ткани роговицы и влаге передней камеры в 1,7 и 2,7 раза выше посравнению с офлоксацином и ципрофлоксацином [89].Для пролонгации контакта раствора антибактериальных препаратов споверхностью роговицы с целью повышения всасывания и увеличенияконцентрации в переднекамерной влаге, а также активизации процессовметаболизма в эпителии роговицы рекомендуется:применять вязкие вещества (гидроксиметилцеллюлозу);использовать суспензии типа масел или мазей;применять гели, усиливающие процессы метаболизма вэпителии роговицы.1.1.4.
Системное применение антибиотиковСистемноеофтальмологическойприменениепрактикегематоофтальмическогобарьераантибактериальныхнеираспространеноотсутствияпрепаратоввследствиедостижениявналичиядостаточнойконцентрации в тканях глаза при парентеральном введении [16, 37, 39].Однако последние годы публикуется большое количество результатовисследований, в которых говорится об успешном системном применениифторхинолонов с целью проведения периоперационного сопровождения хирургиикатаракты. Так, George J.M. и соавт. [119] показывают, что концентрациялевофлоксацина в передней камере превышает концентрацию, необходимую дляингибирования жизнедеятельности грамположительных и грамотрицательныхмикроорганизмов (minimum inhibitory concentration – MIC), на 90 % (MIC 90) до12 часов после принятия препарата внутрь.27Ishida M. с соавт. [155] в своем исследовании указывают на то, чтосовместное применение левофлоксацина внутрь и местно в течение несколькихдней приводит к значительному повышению концентрации антибактериальногопрепарата во влаге передней камеры – до 3,76±1,32 μg/mL по сравнению сприменением его же, но только в капельной форме – 2,87±0,89 μg/mL.Исследования Sakamoto H.
[277] также говорят о создании концентрацииантибактериального препарата в переднекамерной влаге, превышающей MIC 90,при приеме левофлоксацина в дозе 400 мг в сутки.Вышеописанные результаты исследований рассматриваются авторами какоснование применять данную схему введения препарата в качестве профилактикиразвитияинфекционныхосложненийпериоперационногосопровожденияхирургии катаракты [62, 86, 119, 155, 277].1.1.5. Субконъюнктивальные инъекции антибиотиковСубконъюнктивальные инъекции антибиотика после проведения операцииявляются второй по распространенности методикой профилактики развитияинфекционных осложнений – как на территории РФ, так и за рубежом[37, 171,194].Наиболее часто для инъекций используются препараты из группыцефалоспоринов и аминогликозидов [37, 263].При введении препарата под конъюнктивой образуется депо, из которого онсразу начинает поступать в конъюнктивальную полость.
Диффузия препаратапроисходит через конъюнктиву, сохраняясь на протяжении 1,5–2 часов [263].Можно ожидать, что после субконъюнктивальной инъекции концентрацияантибиотика в передней камере глаза будет ниже, чем после внутрикамернойинъекции, поскольку после субконъюнктивальной инъекции требуется диффузиялекарственного препарата в переднюю камеру.28По сообщению Jenkins и соавт., после субконъюнктивальной инъекциицефуроксима 125 мг пиковая концентрация во внутриглазной жидкости спустя12–24 минуты после введения составляла в среднем 20–33 мкг/мл.
В сравнении сэтим после внутрикамерной инъекции 1 мг цефуроксима расчетная концентрацияв передней камере глаза составляет приблизительно 3300 мкг/мл цефуроксима(учитывая объем передней камеры приблизительно 0,3 мл), что как минимум в100 раз выше [157].Тем не менее субконъюнктивальные инъекции используются во многихклиниках, поскольку этот метод может обеспечить более высокую концентрациюантибиотика во внутриглазной жидкости по сравнению с глазными каплями [69].После инстилляции глазных капель цефуроксима 50 мг/мл достигаласьконцентрация во внутриглазной жидкости 0,18–2,16 мкг/мл; в отличие от этогопосле субконъюнктивальной инъекции 25 мг цефуроксима его пиковаяконцентрация в ВЖ составляла 2,31–5,65 мкг/мл [157].1.1.6.
Внутрикамерное введение антибактериальных препаратовДля внутрикамерных инъекций офтальмохирурги наиболее часто используютцефуроксим. Цефуроксим вводят по окончании операции после проверкигерметичностиразреза.Вруководствепопредпочтительнойпрактике,выпущенном Американской офтальмологической академией в 2011 г., говорится,что «только применение антибиотиков для внутрикамерного введения в концеоперации обеспечивает надпороговые уровни антибиотика на протяжениидлительного периода времени» [94].Цефуроксимпринадлежиткклассубета-лактамныхантибиотиков,обладающих сильной активностью в отношении грамположительных бактерий,часто вызывающих развитие послеоперационного эндофтальмита, таких как видыStreptococcus и Staphylococcus (за исключением метициллин-резистентныхэпидермальных стафилококков – MRSE, метициллин-резистентных золотистых29стафилококков–MRSA,иEnterococcusfaecalis).Ондействуетпутемингибирования синтеза в стенке бактериальной клетки вследствие связывания сучастками пенициллинсвязывающего белка, что приводит к лизису бактериальнойклетки.
К нему чувствительны многие грамотрицательные бактерии (заисключением Pseudomonas aeruginosa) [67, 98, 116, 157, 264, 288].Большинство исследователей из многих стран Европы, Азии, Южной иСеверной Америки сходятся во мнении о том, что внутрикамерное введениецефуроксима в разведении 1 мг на 0,1 мл физиологического раствора поокончании операции по поводу катаракты приводит к достоверно значимомуснижению вероятности развития эндофтальмита с 0,26 % до 0,06 % [67-69, 94, 98,116, 250].Опубликованные в 2010 г.
результаты мультицентрового многолетнегоисследования,проведенногосредичленовЕвропейскойассоциациикатарактальных и рефракционных хирургов (ESCRS), включающего 9 стран исобравшего результаты ретроспективных и проспективных данных по более чем 1миллиону пациентов, свидетельствуют в пользу эффективности внутрикамернойинъекции цефуроксима [68, 69]. В связи с этим данная методика была внесена врекомендацииESCRSпопрофилактикевозникновенияэндофтальмитов.Исследования, касающиеся данного вопроса, продолжаются по настоящее время,их результаты регулярно обновляются и ежегодно обнародуются [69].До недавнего времени препараты цефуроксима были доступны лишь влекарственнойвнутриглазногоформе,предназначеннойпримененияготовилсядлясистемногорастворвведения.экстемпорально.ДляДляэкстемпорального приготовления следует использовать цефуроксим, входящий всостав зарегистрированныхпрепаратов для парентеральногоприменения,разведенный до концентрации 10 мг/мл стерильным 0,9 % физиологическимраствором (для обеспечения дозы в 1 мг/0,1 мл для внутрикамерной инъекции).Лекарственный препарат Апрокам® был недавно одобрен Европейскимагентством по лекарственным средствам (EMA) и имеется в продаже натерритории стран Европы в виде лекарственного препарата, содержащего 50 мг30цефуроксима в виде порошка для приготовления раствора для внутрикамерныхинъекций в конце операции по удалению катаракты [69].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
