Диссертация (1335871), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Этот лекарственныйпрепарат поступил в продажу в 2012 г. с показанием к применению в качествеантибактериальной профилактики послеоперационного эндофтальмита послеоперации по удалению катаракты и на момент написания данного обзораприсутствует на рынке 16 европейских стран с перспективой поступления впродажу в 5 дополнительных странах к 2016 г. [69]. К сожалению, на территорииРФ данный препарат недоступен.
Флакон предназначен для одноразовогоиспользования инъекционной дозы в 1 мг цефуроксима в 0,1 мл объема.Цефуроксим оказывает бактерицидное действие, и его эффект в отношенииустранения бактерий зависит от времени, в течение которого уровни цефуроксимапревосходят концентрации MIC [270].Ни цефуроксим, ни цефазолин не показаны при инфекциях, вызываемыхMRSA/E или Enterococcus faecalis [256].Цефуроксим, не имеющий схожих боковых цепей с пенициллином, дляпациентов с аллергией на пенициллины гораздо безопаснее, чем прочиецефалоспорины (цефазолин и др.).В условиях хирургического лечения катаракты выполнение кожных пробнецелесообразно. При подозрении или наличии аллергии на пенициллиныдопускается внутрикамерное введение цефуроксима. При подозрении илиналичии аллергии на цефалоспорины цефуроксим не должен использоваться;допустимой альтернативой является внутрикамерное введение моксифлоксацинаили ванкомицина [62, 184, 213, 261, 287].Влитературетакжеописановнутрикамерноеприменениепрочихантибиотиков, однако некоторые из них имеют определенные недостатки.Ванкомицинобладаетграмположительныхвысокоймикроорганизмов,эффективностьюносовершенновотношениинеэффективенвотношении грамотрицательных бактерий.
Этот важный антибиотик следуетоставить для случаев резистентных грамположительных штаммов, таких какMRSA, и не применять повседневно или широко в целях профилактики, хотя его31внутрикамерное применение обосновано у носителей MRSA, нуждающихся воперации по удалению катаракты [261].Гентамицин обладает активностью в отношении многих грамотрицательныхштаммов,особенноPs.aeruginosa,атакжевотношениинекоторыхстафилококков, но имеет слабую активность в отношении P. acnes истрептококковпродуцирующие(последниетоксиныпредставлялиштаммысобойсредиважные,изолятов,вирулентныевыделенныхиприэндофтальмите).В некоторых особых случаях используется комбинированная терапия, иинструкции по приготовлению для многих лекарственных препаратов включены вофициальное руководство ESCRS по профилактике эндофтальмитов.
Результатыисследования ESCRS, опубликованные в 2011 г. [68], показали, что 66,3 %опрошенных использовали внутрикамерное введение антибиотиков. Из них 80,3% использовали цефуроксим, 12,9 % – ванкомицин и 6,8 % – моксифлоксацин.Следует отметить, что на территории Российской Федерации даннаяметодика практически не используется, в единичных случаях проводятся ипубликуютсярезультатыисследований,изучающихэффективностьинтраокулярного введения антибиотиков с целью профилактики развитияпослеоперационного эндофтальмита.
Основная масса исследований, касающихсяданной проблемы, была направлена на изучение эффективности действияантибактериальных препаратов при уже возникшем остром воспалении, а такжепосле проникающих ранений глазного яблока [4, 10, 16, 37].1.1.7. Факторы риска развития эндофтальмита и периоперационноеантибактериальное сопровождениеНекоторые факторы риска повышают частоту развития послеоперационногоэндофтальмита после операции по удалению катаракты, однако они трудно32поддаются количественному анализу и варьируют между выборками [69, 118, 128,167, 172].Туннельный роговичный разрез.
Было выявлено, что пациенты, которымпроводилась процедура роговичного туннельного разреза, имели в 5,88 разабольшую вероятность развития эндофтальмита по сравнению с пациентами, укоторых использовалась методика склерального туннельного разреза [181, 214,216, 290].Типинтраокулярнойлинзы.Пациенты,которымустанавливалисьсиликоновые ИОЛ, имели в 3,13 раза большую вероятность развитияпослеоперационного эндофтальмита по сравнению с пациентами с ИОЛ из акрила(или другого материала). Данное наблюдение может быть связано как сгидрофобной природой силикона, так и с образованием поверхностных биопленокна ИОЛ, при этом образование биопленок и микробная персистенция в настоящеевремя являются актуальными вопросами [217].Хирургическиеосложнения.Важноотметить,чтобольшаячастьэндофтальмитов развивается на глазах с предшествующими хирургическимиосложнениями [37, 199, 207]. Как и в рамках прочих исследований, висследовании ESCRS хирургические осложнения сопровождались более высокойчастотой развития послеоперационного эндофтальмита, при этом в случаевозникновения хирургических осложнений наблюдалось 4,95-кратное повышениериска.
В недавнем сообщении, полученном из Швеции [60, 65, 74, 148], говоритсяо том, что сообщение со стекловидным теломявлялось фактором риска,связанным с 3,65-кратным повышением частоты развития послеоперационногоэндофтальмита.Соматические факторы. Эндофтальмит чаще развивается у пациентовпожилого возраста, старше 75 лет, страдающих одним или несколькимихроническими заболеваниями.Сахарный диабет I и II типа служит факторм риска развития эндофтальмита,особенно при наличии очагов хронической инфекции.33Хронические инфекции в анамнезе, иммунодефицит, нарушения клеточногои гуморального иммунитета также повышают риск развития послеоперационныхинфекционных осложнений [90, 151, 167, 199, 207].Факторы риска встречаются как изолированно, так икомплексно.Соответственно, сочетание нескольких факторов риска значительно повышаетвероятность развития эндофтальмита.
Определение же патогенетической роликаждогофакторасформироватьизриска,нихихсочетаниегруппыпозволилоразличнойстепенирядурискаисследователейпоразвитиюинфекционных осложнений [37, 207]. В соответствии с повышением степенириска определяется объем и тактика периоперационного антибактериальногосопровождения(назначениетойилиинойсхемыкапельныхформантибактериальных препаратов, введение раствора в переднюю камеру в концеоперации или же сочетание данных двух методов антибактериальной подготовки).В нашей стране подобная классификация степеней риска возникновенияэндофтальмита после оперативного лечения катаракты предложена СметанкинымИ.Г.
[37], в соответствии с чем определена схема периоперационногоантибактериального сопровождения:при I степени риска (имеется у каждого пациента) проводятсяинстилляции антибактериального препарата каждые 15 минут каждые 2часа до операции, после операции – мазь с антибиотиком;при II степени (возраст старше 80, сахарный диабет)инстилляции по той же схеме, парабульбарно цефтазидим, после операции– мазь с антибиотиком;приIII–IVстепени(вышеперечисленныериски+хирургические осложнения) до операции схема та же, после операции – тоже, что и при II, и дополнительно – в камеру цефуроксим.Таким образом, наибольшей эффективностью в плане профилактикиразвития эндофтальмита в послеоперационном периоде хирургии катарактысогласно большинству представленных литературных источников является34внутрикамерное введение антибактериальных препаратов на завершающих этапахоперации.НатерриторииРФвширокойофтальмологическойпрактикедляпериоперационного сопровождения катаракты с целью профилактики развитияинфекционныхосложненийиспользуетсятолькометодикаинстилляцийрастворов антибиотиков широкого спектра действия с высокой проникающейспособностью в ткани глаза:до операции – по двум основным схемам: 4 раза в день за2–3 дня до операции, форсированное закапывание в течение часанепосредственно перед операцией либо сочетание данных схем;послеоперации–4разавденьсреднейпродолжительностью 7–10 дней.Реже,приявнойвысокойвероятностиразвитиябактериальногоэндофтальмита (сочетание нескольких факторов риска), по завершении операцииприменяютсяинъекцииподконъюнктиву,вединичныхслучаях–профилактическое введение антибактериальных препаратов в переднюю камеру.Сообщений о системном применении антибактериальных препаратов сцелью подготовки к операции и послеоперационного сопровождения всовременной отечественной литературе мы не нашли, хотя имеется большоеколичествозарубежныхэффективностиихпубликаций,применениявговорящихкачествеовысокодостовернойпрофилактикиразвитияпослеоперационного эндофтальмита.
В связи с этим нам представляется весьмаперспективным направлением изучение эффективности системного примененияантибактериальных средств в качестве «прикрытия» у пациентов с повышеннымриском развития инфекционных осложнений в послеоперационном периоде.351.2. Коррекция астигматизма торическими интраокулярными линзами упациентов, оперирующихся по поводу катараткты1.2.1. Частота роговичного астигматизма при катаракте, методыхирургической коррекции акстигматизма у пациентов, оперирующихся поповоду катарактыВ настоящее время к качеству зрительных функций, получаемых в результатехирургии возрастной катаракты (ВК), предъявляются все более высокиетребования [23-25, 28, 29, 45, 77, 83, 114, 221, 257]. Особое внимание уделяетсяпослеоперационному рефракционному исходу и достижению высоких зрительныхфункций в течение длительного срока без применения дополнительнойоптической коррекции роговицы.В первую очередь необходимо свести кминимуму и (или) максимально скорректировать в ходе операции исходныйастигматизм роговицы [59, 95, 101, 107, 113, 121, 134, 210, 195, 220, 224, 228, 230,292, 304].Данные последних зарубежных исследований показывают, что на 57,7 % глазвеличинароговичногоастигматизмапревышает0,75дптр.Приэтом астигматизм 1,25 дптр наблюдается в 27 %, более 1,50 дптр встречается в15–23 % случаев, более 2,25 дптр – в 8 %, более 3,0 дптр – в 2–3 % [24, 113, 121,146, 228, 248, 254, 268, 278, 312].Очевидно, что астигматизм величиной даже в 0,75 дптр в большей степенивлияет на функциональный результат, чем любые другие виды аберрацийвысшего порядка.
При этом в данную группу входят более половины пациентов скатарактой, которые потенциально могут рассматриваться как кандидаты длякоррекции астигматизма, так как наличие последнего приводит к снижениюостроты зрения в послеоперационном периоде как с коррекцией, так и без нее [59,95, 101, 107, 113, 121, 134, 210, 220, 224, 228, 230, 292, 304].36Развитие рефракционной хирургии и стремление устранить зависимостьпациента от дополнительных оптических устройств, таких как очки и контактныелинзы, выводит на первый план методы оперативной коррекции роговичногоастигматизма [59, 84, 210].
Основными методами коррекции исходногороговичного астигматизма в хирургии катаракты являются: выбор расположенияроговичного доступа в зависимости от исходного астигматизма [133, 208, 211,221, 231, 243, 262, 299, 301, 312], проведение лазерной рефракционной операции,послабляющие лимбальные разрезы (RLI) [168, 198, 224, 226, 227, 230, 242, 300],проведение кератотомии, имплантация торических ИОЛ [221, 254, 278].Способ изменения топографии роговицы методом выбора расположенияхирургического доступа в зависимости от исходного роговичного астигматизмаприменяется в хирургии катаракты уже в течение длительного времени.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
