Диссертация (1335871), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Получен 1 патент на изобретение.Структура и объем диссертацииДиссертация изложена на 260 страницах машинописного текста и состоит извведения, обзора литературы, главы с изложением материалов и методовисследований, пяти глав с результатами собственных исследований, заключения,выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы.18Работа иллюстрирована 40 таблицами и 78 рисунками. Список использованнойлитературы включает 321 источник (48 отечественных и 273 зарубежных).19ОСНОВНАЯ ЧАСТЬГЛАВА 1АНТИБАКТЕРИАЛЬНОЕ ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ,ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ЖИЗНИ И КЛИНИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙЭФФЕКТИВНОСТИ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАТАРАКТЫ УПАЦИЕНТОВ С РОГОВИЧНЫМ АСТИГМАТИЗМОМ (ОБЗОРЛИТЕРАТУРЫ)1.1.
Периоперационная антибиотикопрофилактика хирургического леченияпациентов с катарактой1.1.1 Эпидемиология и роль нормальной микрофлоры конъюнктивы вразвитии инфекционных осложнений хирургии катарактыОперации по поводу катаракты на сегодняшний день являются наиболеераспространеннымхирургическимвмешательствомвофтальмологии.Инфекционные осложнения раннего послеоперационного периода при леченииданной патологии, в том числе эндофтальмит, являются наиболее тяжелымиосложнениями глазной хирургии и при несвоевременном выявлении и отсутствииадекватного лечения могут привести не только к необратимой потере зрительныхфункций, но и к потере глаза как органа [4, 12, 69, 233, 207, 245].По данным отечественных и зарубежных авторов, частота развитияпослеоперационных инфекционных осложнений после факоэмульсификациикатаракты варьирует от 0,01 % до 13 %, при этом частота возникновения20послеоперационного эндофтальмита колеблется в пределах от 0,05 % до 1,77 %[68, 69, 72, 90, 128, 172, 199, 264, 314], а частота увеитов достигает 13 % [68, 69].Наиболее частой причиной развития эндофтальмита является бактериальнаяфлора конъюнктивы и век [75, 118, 128, 215, 216].
Даже при отсутствииклинической картины воспалительного процесса потенциальные возбудителиинфекции обнаруживаются в мазках с конъюнктивы в 47–78 %, а с кожи век – в100 % [75, 118, 128, 172, 215]. Все микроорганизмы, имея возможность попастьвнутрь глаза во время проведения вмешательства, представляют потенциальнуюопасность для возникновения послеоперационных инфекционных осложнений.Вовремяпроведенияфакоэмульсификациикатарактывероятностьконтаминации внутриглазных структур возникает при выполнении основногодоступа и имплантации ИОЛ, при этом микроорганизмы имеют возможностьприкрепляться к поверхности – ИОЛ и образовывать микробные сообщества(биопленки) [128].
Немаловажным фактором риска является недостаточнаягерметичностьосновногои/иливспомогательногоразреза,чтоможетспособствовать попаданию содержимого полости конъюнктивы в переднююкамеру в раннем послеоперационном периоде. Это особенно актуально привыполнении«чистороговичныхразрезов»бездополнительнойшовнойгерметизации [181, 214, 216, 290].По данным отечественных и зарубежных авторов, в составе бактериальноймикрофлоры конъюнктивы взрослых пациентов основная доля, до 90 %,приходится на грамположительные микроорганизмы, в том числе 55–78 %составляют коагулазонегативные стафилококки (КНС): S. epidermidis, S.
hominis,S. saprophyticus, S. capitis, S. intermedius, S. warneri, S. lugdunensis и др. S. aureusобнаруживается у 5–26 % пациентов, штаммы Streptococcusspp. – у 2 %.ЗначительныйудельныйвеспринадлежитмикроорганизмамродаPropionibacterium spp. – 31–47 %, реже встречаются коринебактерии – 4–6 %,грамотрицательная флора – 6–11 % и грибы – 4–6 % [62, 150-152, 261].21Данные микроорганизмы представляют потенциальную опасность, так как,попадая во внутриглазные структуры, могут вызывать послеоперационныеосложнения [62, 207, 245, 263].Подавляющеебольшинствовозбудителейпослеоперационныхэндофтальмитов относится к грамположительной флоре (60–94%) [261], при этом,по данным российских и зарубежных авторов, наиболее частой причинойинфекционных осложнений раннего послеоперационного периода, в том числе иэндофтальмитов, являются именно коагулазонегативные стафилококки – Staph.epidermidis (в 33–77 %) и Staph. аureus (10–21 %), большинство штаммов которыхобладают значительной резистентностью к антибактериальным препаратам,назначаемым как системно, так и местно [30, 68, 69, 72, 150, 209].
По даннымEndophthalmitis Vitrectomy Study, возбудителями эндофтальмитов в США в 75–95% случаев являются грамположительные кокки: КНС, золотистый стафилококк истрептококки [104].Грамотрицательные микроорганизмы, такие какE. coli, Enterobacter,Klebsiella pneumoniae, Proteusspp., Pseudomonas spp., Serratia spp., по даннымлитературы, также могут являться причиной послеоперационных инфекционныхосложнений в 6–22 % случаев [62, 68, 69, 72, 150-152, 261], грибы (Candida spp.,Aspergillus spp., Fusarium spp.) – до 8 % случаев.1.1.2. Методы профилактики послеоперационных инфекционныхосложненийПотенциальныйрисквозникновенияпослеоперационнойинфекциипредставляет собой условно-патогенная микрофлора век и конъюнктивы [75, 118,128, 172, 215], которая имеет возможность проникать в полость глазного яблока,внутриглазные структуры во время операции – при выполнении разреза и/илиимплантации ИОЛ, недостаточная герметизация бесшовного роговичного разрезаведет к возникновению градиента давления, в результате чего бактерии из22слезной пленки попадают в переднюю камеру [214, 216, 290].
В связи с этимпрофилактика эндофтальмита в первую очередь должна быть направлена насокращение бактериальной флоры на поверхности глазного яблока как передпроведением вмешательства, так и после него.Всесуществующиеметодыпрофилактикиразвитияинфекционныхосложнений раннего периода хирургии катаракты подразделяют на первую ивторую линию защиты. Из методик первой линии защиты, по даннымопубликованных множественных мультицентровых исследований, достоверныйэффект в плане уменьшения вероятности возникновения инфекционныхосложнений,втомчислеиэндофтальмита,имеютпредоперационнаяантибиотикопрофилактика, применение антисептиков непосредственно передоперацией.Остальные существующие методы предоперационной профилактики, такиекак подстригание ресниц (иногда и бровей) оперируемого глаза и промываниеслезных путей, продолжают использоваться многими хирургами, несмотря на точто в крупных исследованиях было показано отсутствие доказательств ихэффективности в отношении сокращения бактериальной флоры глаза и рискавозникновения послеоперационных воспалительных осложнений [37, 250].Вторая линия защиты включает способы элиминации микроорганизмов, ужеконтаминировавших влагу передней камеры, – субконъюнктивальные инъекциипосле проведенной операции, внутрикамерное введение антибиотиков.1.1.3.
Применение капельных антибактериальных форм препаратов впериоперационном сопровождении хирургии катарактыНазначение антибиотиков широкого спектра действия на протяжениикороткогосрокапередпроведениемоперацииявляетсянаиболеераспространенным методом профилактики развития инфекционных осложнений[13, 15, 18, 20, 30, 98, 214, 264].23Рядисследований,подготовки,говоряткасающихсяобэффективностиэффективностиантибактериальнойприменениякапельныхформантибактериальных препаратов в день операции в режиме форсированныхинстилляций – каждые 10 минут в течение часа [18, 37], в связи с тем, что всреднем терапевтическая концентрация препарата в слезной жидкости послеоднократной его инсталляции определяется на протяжении лишь 10 минут [192].В то же время некоторые авторы отмечают более высокую эффективностьдлительного (в течение двух-трех дней) назначения антимикробных препаратов[233, 296, 297].Таким образом, в настоящее время в офтальмохирургии отсутствует единоемнение не только о кратности применения, но и о выборе группы антимикробныхпрепаратов.
Также не существует стандартов, регламентирующих применение тойили иной группы антибактериальных препаратов для подготовки к операции поповоду катаракты.Критериямивыбораофтальмологическихантибиотиковместногоприменения, используемых для периоперационного сопровождения, являютсяследующие их характеристики [13]:1.Быстрое достижение результата (бактерицидность).2.Высокая активность препарата даже при значительном разведении, атакже способность быстрого проникновения во влагу передней камеры.3.Широкий спектр действия и высокая чувствительность к немуимеющихся микроорганизмов.4.Низкаятоксичности,невероятностьтормозитразвитияпобочныхрегенерациютканейэффектовроговицы,(отсутствиехорошаяпереносимость).Проникновение большинства препаратов, включая фторхинолоны, черезроговицу осуществляется в основном за счет пассивной диффузии и зависит отводорастворимости препарата и его липофильности [119, 179].
Также напроникновение через роговицу могут влиять такие факторы, как целостность24эпителия, частота моргания, слезопродукция, вид и концентрация консервантов ирастворителей, а также частота инстилляций [155, 192].Условия для достижения оптимальной концентрации антибактериальногопрепарата в передней камере:амфофильность (так как эпителий роговицы липофилен, астромальная часть – гидрофильна);pHраствораантибактериальногопрепаратадолженприближаться к pH слезы (7,4), так как при большом различииводородных показателей ускоряется поток распределения слезнойпленки, время контакта препарата с роговицей уменьшается и, какследствие, всасывание значительно уменьшается.Большинствоприменяемыхвофтальмологииантибиотиковимеютдоказанную эффективность в отношении сокращения количества бактериальнойфлоры на поверхности конъюнктивы. Тем не менее не все группы препаратовспособны предотвращать внутриглазную контаминацию во время операции.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
