Диссертация (1335871), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Степеньиндуцированного во время хирургического лечения катаракты астигматизмазависит от многих факторов: от ширины разреза, профиля входа тоннеляотносительно лимба (параллельное, прямое, обратное), удаленности от лимба,протяженности в слоях роговицы и склеры, анатомии его расположения [133, 208,211, 221, 231, 243,], состояния его стенок (растяжение, разрыв, термическоеповреждение) после удаления хрусталика и имплантации ИОЛ [100, 141].Отрицательным моментом технологии является то, что при увеличении ширинытоннеля уменьшается надежность герметизации передней камеры, а значит, ивероятность инфицирования. Кроме того, при увеличении ширины болееосновного доступа в переднюю камеру до 5,0 мм резко уменьшаетсяпредсказуемость индуцированного астигматизма [164, 211, 238, 244, 299, 310].Используемые в настоящее время тоннельные разрезы шириной 1,8–2,2 ммизменяют топографию роговицы не более чем на 0,25–0,5 дптр [244, 299, 310].Из инцизионных способов в настоящее время для коррекции роговичногоастигматизма наиболее широко используются периферические послабляющиеразрезы роговицы (лимбальные послабляющие разрезы), а также аркуатнаякератотомия.
Результатом их применения является ослабление рефракции сильнопреломляющего и усиление рефракции слабо преломляющего меридиана.37Несомненным преимуществом методики является опосредованный механизмизменения рефракции центральной зоны роговицы, остающейся интактной [168,198, 224, 226, 227, 230, 242, 300]. Развитие современных технологий сделаловозможным проведение аркуатной интрастромальной кератотомии при помощифемтосекундноголазерамощностью150кГц.Приэтомдостигаетсяпредсказуемый результат, сохраняется интактным эпителий роговицы, что, всвою очередь, позволяет избежать послеоперационного дискомфорта, снижаетвероятность развития синдрома сухого глаза и инфицирования [49, 53, 85, 87, 138,180, 183, 223].
Технические особенности дозирования эффектааркуатнойкератотомии для коррекции послеоперационного роговичного астигматизма приинтраокулярнойкоррекцииафакиинедостаточночеткорассмотреныипроанализированы. Немаловажным недостатком применения данной технологиив офтальмохирургии является стоимость фемтосекундной лазерной установки, наданный момент превышающая миллион евро.Применение методики аркуатной кератотомии и послабляющих лимбальныхразрезов показано в основном лишь для коррекции астигматизма смешанноготипа величиной не более 4,0 дптр [235, 236, 269].Лазерные кераторефракционные вмешательства (в частности LASIK)позволяют исключить негативные моменты, присущие другим методикам, иобеспечиваютвозможностьдостаточноточнойкоррекцииисходногоииндуцированного астигматизма, а также ошибок расчетов оптической силы ИОЛ.Во многих отечественных и зарубежных офтальмологических клиниках широкоприменяют так называемый биоптический метод коррекции астигматизма упациентов с катарактой [7], то есть комбинированное этапное применениеразличныхпосвоейсутивмешательств(интраокулярногоикераторефракционного) на глазах с катарактой и астигматизмом [23, 24, 29].
Допроведения операции по поводу катарактыроговичноголоскута(технологияпроизводится формированиеPre-Flap),затемвыполняютфакоэмульсификацию хрусталика с имплантацией ИОЛ, и на заключительномэтапе проводится эксимерлазерная кератэктомия. Однако в существующих38публикациях отсутствуют четкие рекомендации по срокам проведения этаповбиоптическогометода.Так,рекомендуемыйинтерваложиданиямеждувыполнением этапов биоптического метода варьирует от 1 до 6 месяцев. Кромеэтого, не определена методика расчета ИОЛ, которая позволит избежать сдвигарефракции в сторону гиперметропии после заключительного этапа [66, 96, 160,222].Нетподробныхданныхобособенностяхсостоянияанатомо-функциональных параметров глаза в период между этапами биоптическоговмешательства. Минимальные сроки (несколько дней) между операциями наодном глазу предъявляют особые требования к профилактике инфекционновоспалительных осложнений [24].Поиск приемлемыхвариантов одномоментнойкоррекцииафакииироговичного астигматизма привел к созданию и внедрению в клиническуюпрактику торических ИОЛ, использование которых позволяет избежать проблем,возникающих при проведении насечек на роговице, не требует владенияспециальными навыками вмешательств на роговице и наличия дорогостоящегофемтосекундногоиэксимер-лазерногооборудования.Операцияимеетпредсказуемый результат и стабильность эффекта, она проводится по стандартнойтехнологии и позволяет одномоментно провести экстракцию катаракты икоррекцию исходного астигматизма [54, 58, 70, 81, 93, 101, 176, 186, 251, 279, 285,296, 288, 290, 303, 305], а что самое важное – значительно сокращает срокизрительной и социальной реабилитации пациента.1.2.2.
Представление о торических ИОЛ, их преимущества и недостаткиОдним из первых упоминаний о применении сфероцилиндрических ИОЛ длякоррекции астигматизма и афакии у пациентов, оперирующихся по поводукатаракты, является сообщение Shimizu K. (1994), в котором оценивалисьрезультаты имплантации трехчастной интраокулярной линзы Nidek NT-98B.Данная модель выпускалась с цилиндрическим компонентом в 2,0 и 3,0 дптр.
В39настоящее время ассортимент торических ИОЛ намного расширился, при помощиих имплантации стало возможным корригировать роговичный астигматизм болеечем в 7,5 дптр (биторическая ИОЛ AT Torbi 709M® Carl Zeiss Meditec позволяеткорригироватьастигматизмдо12дптр)[70].Широкоиспользуютсямультифокальные торические и факичные торические ИОЛ.При изготовлении современных моделей ИОЛ используются биологическиинертные материалы – от гидрофобного полисилоксана и силикона (StaarAA4203TF®) до гидрофобного акрила (Alcon SN6AT3-9®, Hoya AF-1 311®) [101,106, 153]. На современном офтальмологическом рынке присутствуют модели какс S-образной, так и с плоскостной гаптикой. Цилиндрический компонент можетрасполагаться как на передней поверхности оптической части ИОЛ, так и назадней, существуют модели с расположением цилиндра на обеих поверхностяхоптики (биторические ИОЛ), за счет чего достигается большая сила цилиндра нафоне меньшей толщины линзы, что позволяет имплантировать ее через тоннельшириной менее 1,6 мм (AT Torbi 709M® Carl Zeiss Meditec) [70].ПоказаниямикимплантацииторическихИОЛявляются:наличиероговичного астигматизма, аномалий рефракции (миопия, гиперметропия),наличие катаракты.Предоперационноеобследованияавтоматическихроговицыобследованиев3,0ммрефрактометров)корнеотопографическихисследованийпациентазонетребуетдля(чтопомимотрадиционноговыполняетбольшинствообязательногопроведенияболееточногоопределениярасположения сильного и слабого меридианов, выраженности разницы междуними, а также для исключения иррегулярности астигматизма, который ранееявлялся одним из противопоказаний к имплантации торических ИОЛ [55, 132,189, 226, 234].
Однако ряд недавних исследований показывает, что имплантацияторических ИОЛ при кератоэктазиях и кератоконусе, который является одной изчастых причин иррегулярности роговицы, дает хорошие результаты [108, 156,166, 232, 306].40Для расчета цилиндрического компонента и положения рабочей оси линзы вполости глаза используется расчетная онлайн-номограмма, предоставляемаякомпаниями – производителями торических ИОЛ, куда вносятся исходныепоказатели роговицы (сила и расположение сильного и слабого меридианов),расположениехирургическогодоступа,атакжестепеньхирургическииндуцированного роговичного астигматизма.
Расчет сферического компонентаторической ИОЛ производится либо отдельно, при помощи программ,заложенных в оптические и ультразвуковые биометры (расчет ИОЛ компанииAlcon), либо его расчет заложен в номограмму, предоставляемую производителемторической ИОЛ (компания Rayner) [101, 106, 147, 153, 234].Особое внимание следует уделять точности проведения предоперационнойразметки, которая может проводиться как в один, так и в два этапа, как вручную,при помощи щелевой лампы, так и при помощи специальных разметчиков [92,130, 215, 255, 266].Эффективность применения торических ИОЛ у пациентов с исходнымроговичным астигматизмом, оперирующихся по поводу катаракты, подтвержденамногими российскими и зарубежными исследователями.
Все они подтверждаютзначительное повышение некорригированной остроты зрения у данной группыпациентов.1.2.3. Ротационная стабильность торических ИОЛ, методы ее определенияОсновными требованиями, предъявляемыми к имплантируемой торическойИОЛ, являются не только нейтрализация роговичного астигматизма сразу послеоперативного вмешательства, но и необходимость стабильного положения ИОЛ вкапсулярном мешке относительно меридиана роговицы, по которому онаустановлена, в течение длительного срока, то есть обладать высокой ротационнойстабильностью [54, 58, 70, 81, 93, 101, 176, 186, 251, 279, 285, 296, 288, 290, 303,305].41Многие хирурги отказываются работать с торическими моделями ИОЛименно по причине зарегистрированной ими ранее ротационной нестабильности,которая служит причиной значительного снижения зрения в послеоперационномпериоде [176, 285, 286].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
