Диссертация (1335871), страница 22
Текст из файла (страница 22)
К 12-му месяцу уровень CUА вгруппе А становится выше, чем в группе С (222,84±71,51 против 221,12±109,62),при этом разница становится достоверно значимой (P=0,025), к окончанию сроковнаблюдениядостоверностьразличиймеждупоказателямиещеболееувеличивается (225,40±71,62 в группе А, 222,06±112,05 в группе С) (рисунок 69).228,00227,02225,40226,00223,53224,00222,84222,06222,00220,00219,08219,371 месяц6 месяц221,12218,00216,00214,00Группа А12 месяцев24 месяцГруппа СРисунок 69. Динамика коэффициента CUА в послеоперационном периоде вгруппах А и С165ГЛАВА 6ОБСУЖДЕНИЕ СОБСТВЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ6.1. Обоснование проведения антибактериального периоперационногосопровождения у пациентов, оперирующихся по поводу катаракты6.1.1. Обоснование необходимости применения антибиотикопрофилактики упациентов, поступающих для оперативного лечения катарактыВ результате проведенного нами исследования выявлено, что, несмотря наотсутствиеклиническойкартинывоспалительногопроцессасостороныповерхности глаза, у пациентов, поступающих для оперативного лечениякатаракты, посев содержимого полости конъюнктивы дал рост микрофлоры в 61,8% случаев.
Грамотрицательная флора выявлена в 19 мазках (7,7 %), в 133 мазкахвыявлена грамположительная микрофлора (54 %).Чаще всего выделялся эпидермальный и золотистый стафилококки (43,9 % и23,8 % соответственно). При этом, по данным российских и зарубежных авторов,наиболеечастойпричинойинфекционныхосложненийраннегопослеоперационного периода, в том числе и эндофтальмитов, являются именнокоагулазонегативные стафилококки – S.
epidermidis (в 33–77 %) и S. aureus (10–21%), большинство штаммов которых обладают значительной резистентностью кантибактериальным препаратам, назначаемым как системно, так и местно [40, 69,72, 150, 209].Обнаруженные нами в ходе исследования в небольшом количествеграмотрицательные микроорганизмы, такие как E. coli, E. cloacae, K. pneumoniae,по данным литературы, также могут являться причиной послеоперационныхинфекционных осложнений в 6–22 % случаев [62,68, 69, 72, 150-152, 261].166Такимобразом,содержимоговыявленныеконъюнктивальнойпредоперационногопримененияположительныеполостирезультатытребуютантибактериальныхпрепаратовпосевовпроведениясцельюпрофилактики развития инфекционных осложнений раннего послеоперационногопериода хирургического лечения офтальмопатологии, поскольку основная массапоступающихнахирургиюпациентовпотенциальноподверженарискуинтраоперационного инфицирования.Анализ результатов исследования позволил определить наличие частовстречающейсярезистентностивыделенныхмикроорганизмовкрядуприменяемым системно антибактериальным препаратам: S.
epidermidis – коксациллину (45,6 %) и линкомицину (50 %), а также к кларитромицину (38,2 %)и азитромицину (55,6 %); S. aureus – устойчивость отмечена только кампициллину (79,5 %).Среди антибактериальных препаратов местного применения отмечаетсявысокая резистентность к тетрациклину, левомицетину, аминогликозидам(тобрамицину и гентамицину), а также к эритромицину.
В связи с этим указанныеантибиотикисопровождениянецелесообразнокатарактальнойиспользоватьхирургиидодляпериоперационногополучениярезультатовчувствительности микрофлоры.Наименьшая резистентность всей выделенной нами микрофлоры отмечена кципрофлоксацину и левофлоксацину, что необходимо учитывать при назначенииантибиотиков при проведении периоперационного сопровождения катаракты.1676.1.2. Микробиологическое обоснование применения различных схемантибиотикопрофилактики у пациентов, оперирующихся по поводукатарактыРяд исследований, касающихся антибактериальной подготовки, говорят обэффективности применения капельных форм антибактериальных препаратов втечение короткого (в течение двух-трех дней) назначения антимикробныхпрепаратов [13, 15, 18, 233, 296, 297].
Системное применение антибактериальныхпрепаратов в офтальмологической практике не распространено вследствиеналичия гематоофтальмического барьера и отсутствия достижения достаточнойконцентрации в тканях глаза при системном введении большинства антибиотиков[3, 4, 13, 18, 37, 39].Однако последние годы публикуется большое количество результатовисследований, в которых говорится об успешном системном применениифторхинолонов с целью проведения периоперационного сопровождения хирургиикатаракты.
Так, George J.M. и соавт. [119], Ishida M. с соавт. [155] показывают, чтоконцентрация левофлоксацина в передней камере превышает концентрацию,необходимую для ингибирования жизнедеятельности грамположительных играмотрцательных микроорганизмов (minimum inhibitory concentration – MIC) на90 % (MIC 90), до 12 часов после принятия препарата внутрь.Этот факт дал нам основание применить данную схему введения препарата вкачестве профилактики развития инфекционных осложнений периоперационногосопровождения хирургии катаракты.Проведенное нами исследование показало, что использование схемысистемного применения фторхинолонов начиная за 1 день до и на протяжении 5дней после операции в сочетании с их инстилляциями за 3 дня до операции и 10дней после нее дает более значимое снижение доли положительных результатовмикробиологических исследований в сравнении с группой пациентов безсистемного применения антибиотиков уже непосредственно перед проведением168операции (микробиологическое исследование 2).
Применение антисептикаповидон-йод на начальных этапах проведения операции позволяет дополнительноуменьшить количество положительных посевов в обеих группах сравнения(микробиологическое исследование 3).Проведениеанализапроисходящихизменениймикробиологическойобсемененности полости конъюнктивы на фоне антибиотикопрофилактикипоказало отрицательное значение абсолютного прироста (убыль) в обеих группах.Вгруппепациентов,получающихкомбинированнуюсхемуантибиотикопрофилактики (инстилляции фторхинолонов и их прием системно),показатель уменьшения степени обсемененности конъюнктивы (темп убыли) былдостоверно значимо выше, чем в группе пациентов, получающих фторхинолонытолько в инстилляциях, в 2,5 раза (34,6 % – в группе 1, 88,3 % – в группе 2) .Данные факты, полученные в ходе проведенного исследования, позволяютговорить о значительном снижении вероятности контаминации возбудителей вполость глаза во время проведения операции при системном применениифторхинолонов.Немаловажным фактором риска развития инфекционных осложненийявляется недостаточная герметичность основного и/или вспомогательногоразреза,чтоможетспособствоватьпопаданиюсодержимогополостиконъюнктивы в переднюю камеру в раннем послеоперационном периоде.
Этоособенно актуально при выполнении «чисто роговичных разрезов» бездополнительной шовной герметизации [181, 214, 216, 290]. Системное жеприменение антибактериальных препаратов на протяжении 5 дней послеоперации (группа 2) показало значительно более низкий уровень обсемененностиполостиконъюнктивынапротяжениипериодапримененияантибиотикопрофилактики, что значительно уменьшает вероятность инвазиимикроорганизмов в полость глаза при недостаточной герметичности роговичноготоннеля в первые несколько дней после операции.Исходя из вышесказанного можно утверждать, что имеются все основанияприменятьсхемуантибиотикопрофилактикиссистемнымприменением169фторхинолонов для периоперационного сопровождения хирургического лечениякатаракты у пациентов с высоким риском инфекционных осложнений.6.1.3. Влияние применения различных схем антибиотикопрофилактики наклиническое течение послеоперационного периода хирургии катарактыПроведенноенамиисследованиепоказало,чтонормализациявсехклинических параметров состояния глаза наблюдалась практически во всехглазах исследуемых групп к десятым суткам.
Однако следует отметить, что напервые сутки в группе пациентов, принимающих фторхинолоны системно, доляглаз с отсутствием воспалительной реакции со стороны влаги передней камерыбыла достоверно большей, чем в группе пациентов, получающих фторхинолонытолько в инстилляциях (91,9 % против 73,2 % соответственно).На третьи сутки наблюдения в обеих группах количество глаз с отсутствиемвоспалительной реакции во влаге передней камеры возросло, однако динамикаприроста и доля глаз с реакцией 0 степени была достоверно выше в группе 2(97,6 % против 74,8% в группе 1).На десятые сутки в обеих группах наблюдалось значительное увеличениеколичества глаз с отсутствием реакции со стороны влаги передней камеры (85,4% в группе 1 и 99,2 % в группе 2), однако достоверной разницы между группамипо данным показателям уже не наблюдалось.Таким образом,на основании проведенного исследования можно говорить одостоверном уменьшении выраженности реактивного воспалительного процессасо стороны влаги передней камеры в группе пациентов, получающихантибиотикопрофилактикупациентами,фторхинолонамиполучающимитолькосистемно,инстилляции,вчтосравнениисподтверждаетцелесообразность их применения в периоперационном сопровождении хирургиикатаракты.1706.1.4.
Клинико-экономическое обоснование проведенияантибиотикопрофилактики при хирургическом лечении катарактыРезультаты проведенного нами исследования показали достаточно высокуюэффективность системного применения левофлоксацина внутрь по 500 мг/сутки втечение короткого срока в качестве антибактериального периоперационногосопровожденияхирургическоголечениякатаракты–частотаразвитияинфекционных осложнений снизилась в 12,5 раза, об этом же говорит и снижениеотносительного и абсолютного рисков.Наиболее информативным параметром в плане определения показаний дляиспользования того или другого метода антибиотикопрофилактики являетсяиндекс ЧБНЛ. Ответить на вопрос, какое значение данного индекса являетсяпоказанием к назначению антибиотикопрофилактики, невозможно.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
