Диссертация (1335871), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Она предназначена для анализа и обработкиизображений и разработана в National Institutes of Health. На основании анализасерии снимков определялась динамика угла вращения (его отсутствия) ИОЛ вкапсульном мешке с течением времени.• Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ).Методикапроведенияультразвуковогобиомикроскопическогоисследования (УБМ)Специальнымметодомисследованияявиласьультразвуковаябиомикроскопия. При изучении структурных особенностей переднего отрезкаглаза и положения ИОЛ в ходе ультразвукового исследования на аппаратеAccutomeUBMplus (США) на те же сроки определяли параметры, разработанныеПолянской Е.
Г. с соавт. (2011г.): диаметр капсулорексиса, диаметр капсульногомешка, толщина капсулы, дистанция «оптика – склеральная шпора», дистанция«радужка – край оптики» [33]. При выборе данных показателей мы исходили изтого, что, согласно данным литературы, динамическое их изменение являетсяпризнаком развития контрактуры капсульного мешка [31, 33], который, в своюочередь, является самой частой и основной причиной децентрации и ротационнойнестабильности ИОЛ.
Степень выраженности выбранных показателей может77свидетельствовать о предрасположенности к развитию и прогрессированиюротационной нестабильности.Динамическое изучение данных параметров проводилось на 1-й день, 1, 3, 6,12 и 24-й месяц после операции.Расчет силы торических ИОЛРасчет сферического компонента торических ИОЛ выполнялись при помощиоптического биометра IOL Master (Carl Zeiss, Germany), при этом использоваласьформула Holladay.
При непрозрачных оптических средах расчет сферическогокомпонента производился при помощи ультразвукового биометра Ocuscan(Alcon). При этом в обоих случаях для повышения точности расчетанеобходимые параметры роговицы брались из данных кератотопограммы,выполненной на приборе Oculyzer™ II (Alcon, WaveLight, Германия).Для расчета цилиндрического компонента и положения рабочей оси линзы вполости глаза использовалась расчетная онлайн-номограмма, предоставляемаякомпанией – производителем торических ИОЛ (Alcon), куда вносятся исходныепоказатели роговицы (сила и расположение сильного и слабого меридианов),расположениехирургическогоиндуцированногодоступа,атакжестепеньхирургическироговичногоастигматизма(http://www.acrysoftoriccalculator.com/).2.4. Описание оперативного вмешательства2.4.1. Предоперационная подготовка пациентовПеред операцией удаления катаракты все пациенты проходили обследованиепо соматическому состоянию, в случае имеющихся хронических заболеванийполучализаключениенаблюдающихихспециалистов(эндокринолога,78кардиолога, невропатолога, терапевта и т.д.), при необходимости проходилилечение.В обязательном порядке проводилось лабораторное исследование: общийанализ крови, общий анализ мочи, время свертываемости крови, исследованиесахара крови, анализ крови на реакцию Вассермана, ВИЧ, вирусные гепатиты В иС.Инструментальноефлюорографиюоргановисследованиегруднойвключалоклетки.Всеэлектрокардиограммупациентыиосматривалисьстоматологом и оториноларингологом с целью исключения острого илиобострения хронического воспалительного процесса.За 1 час до оперативного вмешательства каждые 15 минут в оперируемыйглаз инстиллировали мидриатик мидримакс (фенилэфрин 5 % и тропикамид 0,8%).2.4.2.
Технология выполнения факоэмульсификации катаракты симплантацией интраокулярной линзыВ операционной пациентам производилась обработка кожи век и лица 10 %раствором повидон-йода. В конъюнктивальную полость инсталлировали 5%водный раствор повидон-йода (4–2 мл), время контакта с поверхностью глаза неменее 2 минут.
Операционное поле ограничивали стерильной липкой наклейкой cзахватом ресничного края век.Практически все пациенты были прооперированы под внутрикамернойанестезией (2 % раствором лидокаина).На 2 часах копьевидным ножом шириной 1,0 мм выполнялся роговичныйпарацентез. В полость передней камеры вводили 0,5 мл 1 % раствора мезатона.Передняя камера заполнялась вискоэластиком DiscoVisc (Alcon, США) вколичестве 0,5 мл. На 9 часах выполнялся роговичный самогерметизирующийсятоннельный разрез шириной 2,2 мм. Непрерывный круговой капсулорексисдиаметром 5,0 мм производился с помощью капсульного пинцета, после чего79выполнялась гидродиссекция и гидроделинеация при помощи шприца с тупойканюлей25-гокалибрапутемдробноговведениясбалансированногофизиологического раствора под край капсулорексиса на 9 и 6 часах.Всеоперациивыполненыприпомощиультразвуковогофакоэмульсификатора INFINITI® Vision System (Alcon, США) с использованиемторсионной ультразвуковой рукоятки OZiLIP.Поверхностнаячастькортикальногослояядрахрусталикаудаленаультразвуковым наконечником.
Разлом ядра производился по методике Nagahara(факочоп).Кортикальныемассыудалялиськоаксиальноприпомощииригационно-аспирационной системы аппрата Infiniti. ИОЛ помещались вкартридж системы MonarchIII (Alcon, США), предварительно заполненныйвискоэластиком, после чего производилась ее имплантация в сложенном видечерез основной разрез с дальнейшей центрацией в капсульном мешке. Удалениевискоэластика также производилось при помощи иригационно-аспирационнойсистемы аппарата Infiniti. Герметизация основного разреза и парацентезовпроизведена методом гидратации краев раны физиологическим раствором тупойканюлей 25-го калибра.ИмплантированныемоделиИОЛ: AcrySof® Single-Piece SA60AT, Acrysof®Single-Piece Natural SN60AT, AcrySof® IQ (SN60WF), AcrySof® ReSTOR® (Alcon,США), AcrySof® Toric IOL.2.4.3.
Технология операции с имплантацией торической ИОЛПеред обработкой операционного поля в положении пациента сидя (дляисключения явлений циклоторсии) под инстилляционной анестезией проводиласьодномоментная разметка уровня горизонта (ось 0–180°) и оси расположенияторической ИОЛ внутри глаза в соответствии с ранее проведенным расчетом(рисунок 7). При этом во всех случаях использовался предоперационныйразметчик NEUHANN ONE STEP TORIC MARKER (Германия) (рисунок 6).80Рисунок 6. Предоперационный разметчик для имплантации торических ИОЛNEUHANN ONE STEP TORIC MARKER (Германия)Рисунок 7. Разметка меридианов роговицы в положении больного сидяПослестандартныхэтаповультразвуковойфакоэмульсификациипроизводилась имплантация торической ИОЛ в капсульный мешок при помощикартриджа системы MonarchIII (Alcon, США), затем линза позиционировалась вкапсульном мешке с таким расчетом, чтобы ее цилиндрический компонент недоходил до ранее произведенных меток на роговице на 10–20 градусов по часовойстрелке.После тщательного удаления вискоэластика из передней камеры и изкапсульного мешка при помощи иригационно-аспирационной системы аппаратаInfiniti ИОЛ поворачивалась до полного сопоставления меток на оптике,81обозначающих положение ее цилиндрического компонента с ранее нанесенной нароговицу разметкой.2.4.4.
Способ повышения ротационной стабильности торическихинтраокулярных линз Acrysof ToricНа базе ООО «Приморский центр микрохирургии глаза» был разработан ивнедрен в клиническую практику способ повышения ротационной стабильноститорических интраокулярных линз (патент № 2535612 зарегистрирован вГосударственном реестре изобретений РФ 15 октября 2014), автор Федяшев Г. А.Суть его заключается в том, что перед имплантацией на торической ИОЛ уоснования каждого опорного элемента с внешней стороны микрохирургическимскальпелем производили по одной треугольной насечке.
Через основнойоперационный доступ в капсульный мешок имплантировали торическую ИОЛ ивращали ее по часовой стрелке до тех пор, пока метки на ее поверхности,обозначающие расположение цилиндрического компонента, не совпадут сразметкой на роговице, обозначающей положение сильного меридиана. Далеекрая капсулорексиса с двух сторон от опорных элементов заводятся заоптическую часть ИОЛ таким образом, чтобы края капсулорексиса ущемились ввыполненной насечке. ИОЛ оказывается ущемлена в отверстии капсулорексисапередней капсулы хрусталика и не имеет возможности вращаться (рисунок 8).82Рисунок 8. Схема расположения торической ИОЛ в капсульном мешке всоответствии с предложенным способомРисунок9.Фото расположения торической ИОЛ в капсульном мешке всоответствии с предложенным способом2.5.
Послеоперационное медикаментозное сопровождениеС первых часов после проведения оперативного вмешательства всепациенты получали антибиотикопрофилактику фторхинолонами в инстилляциях83(левофлоксацин 0,5 %) 4 раза в день на протяжении 10 дней. Часть пациентовдополнительно получала антибиотик из группы фторхинолонов (левофлоксацин)системно – внутрь в дозе 500 мг в сутки начиная за 1 день до операции и напротяжении5 дней после операции.
Сроки проведения профилактическогоприменения антибиотика обусловлены завершением к этому времени процессаэпителизации сформированных операционных доступов и практически полнымотсутствием вероятности развития инфекционных осложнений.В качестве противовоспалительных средств с первых часов после операцииназначались стероидные синтетические гормоны (дексаметазон 0,1 %), а такженестероидныеинстилляцияхпрепараты4раза(индометацинв0,1день.%,диклофенакПродолжительность0,1%)влеченияпротивовоспалительными препаратами составила 4 недели.При осмотре на щелевой лампе повышенное внимание уделяли отсутствиюпризнаков разгерметизации глазного яблока (дезадаптации краев роговичноготоннеля, наличию наружной фильтрации внутриглазной жидкости, снижениюофтальмотонуса), а также степени выраженности реактивного воспаления.
Вслучае выявления признаков нарушения герметичности глазного яблокапроводились мероприятия по ее восстановлению (наложение швов на краятоннеля и. т.д.) для предотвращения контаминации возбудителей в полость глаза.Вслучаепоявленияпризнаковусиленияреактивноговоспаления(появление феномена Тиндаля, складчатости и отека роговицы, фибрина впередней камере и на поверхности ИОЛ) усиливалось противовоспалительноелечение за счет подключения системного введения стероидных и нестероидныхпрепаратов системно (десаметазон внутривенно по 8 мг / сутки, диклофенак 75мг / сутки внутримышечно).
При появлении офтальмогипертонуса назначалисьгипотензивныепрепаратыизгруппыb-блокаторов(селективныхинеселективных), а также ингибиторов карбоангидразы в инстилляциях – какизолированно, так и в различных комбинациях.В случае выявления и установки диагноза «эндофтальмит» в экстренномпорядке проводилась стандартная трехпортовая центральная или полная84витрэктомия по принципу Ubi pus ibi evacuat («где гной, там очищай»), во времякоторой производился забор материала для проведения микробиологическогоисследования с целью определения вида возбудителя и его чувствительности кантибиотикам.По окончании проведения витрэктомии с помощью шприца с диаметромиглы 25–30 G в витреальную полость медленно вводились антибактериальныепрепараты.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
