Диссертация (1174370), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Структураоперативных вмешательств представлена в Таблице 6.4. Подробные результатылечения представлены в Таблице 6.5.Таблица 6.4 – Структура оперативных вмешательств при осложненномперитонитРаспространённыйМестный перитонитабсцессПериаппендикулярныйаппендицитМетод операцииНеосложнённыйаппендиците у беременныхЛапароскопическая аппендэктомия, %28,04033,3320Конверсия, %3,045013,3320Открытая аппендэктомия, %68,925053,3360доля местных доступов, %64,535046,670доля доступов по Леннандеру, %5,0706,670доля нижнесрединных лапаротомий, %2,365013,33000080доля полных лапаротомий, %100Таблица 6.5 – Результаты лечения осложнённых форм острого аппендицита убеременных (величина p приведена при сравнении с группой неосложнённогоаппендицитаиопределенаU-критериемМанна-Уитни-Вилкоксонадлядлительность операции, минуты (медиана,25-ый и 75-ый процентили)длительность госпитализации, дни(медиана, 25-ый и 75-ый процентили)45[35, 60]6 [4, 8]разы (медиана, 25-ый и 75-ый процентили)2,5 [1, 4]0 [0, 1]антибактериальная терапия, %47,97дренирование брюшной полости, %17,57частота нагноения раны, %7,09перитонитРаспространённыйМестный перитонитабсцесс57,590 [75,[100, 110][45, 65]110](p = 0,016)(p = 0,02)(p = 0,001)6,5 [5, 9]10 [10, 11](p = 0,405)(p = 0,003)5 [5, 5]3 [2, 6]7 [6, 8](p = 0,147)(p = 0,446)(p = 0,001)2 [1, 3]0 [0, 2]6 [4, 8][10, 15](p = 0,026)процентили)использование наркотических анальгетиков,10512,5длительность послеоперационнойанальгезии, дни (медиана, 25-ый и 75-ыйПериаппендикулярныйаппендицитПризнакНеосложнённыйколичественных переменных и точным тестом Фишера – для качественных)(p = 0,119) (p = 0,7171) (p = 0,004)10085,71100(p = 0,233)(p = 0,006)(p = 0,027)10071,43100(p = 0,032)(p = 0)(p = 0,005)0 (p = 1)7,14 (p = 1)20(p = 0,318)Осложнённые формы острого аппендицита у беременных обуславливаютменьшую частоту лапароскопической хирургии и значительно увеличивают долюконверсий.
Значимо увеличиваются длительность операции и продолжительностьстационарного лечения, однако отмечено, что наличие только местного перитонитанепролонгируетгоспитализацию.Распространённыеформыперитонита101обуславливаютзначительнобольшуюпотребностьвпослеоперационнойанальгезии; эти пациентки (в отличие от таковых с другими формами острогоаппендицита) являются и основными потребителями наркотических анальгетиков.Тем не менее, наличие осложнённых форм острого аппендицита у беременныхзначимо не увеличивает частоту нагноения послеоперационных ран.Для количественной оценки вышеуказанных различий были примененыметоды множественной регрессии с поправкой на стационар, возраст, срокбеременности, длительность заболевания, метод операции.Все осложнённые формы острого аппендицита в течение беременностиувеличивают продолжительность операции.
Особенно это актуально дляпериаппендикулярного абсцесса и распространенного перитонита: операция всреднем увеличивается на 56,2 и 50,3 минуты соответственно. Независимымифакторами, пролонгирующими операцию, являются возраст пациентки идлительность заболевания. Метод операции, срок беременности не влияют напродолжительностьвмешательстваприосложнённыхформахострогоаппендицита.Все осложнённые формы острого аппендицита в течение беременностиувеличиваютпродолжительностьгоспитализации,однакостатистическаязначимость показана только для периаппендикулярного абсцесса. Ни возрастпациенток, ни срок гестации не влияют на оцениваемый параметр.Метод операции (открытый или лапароскопический) не оказывает значимоговлияния на длительность госпитализации у пациенток с периаппендикулярнымабсцессом и распространённым перитонитом.
А вот наличие этих осложненийострого аппендицита само по себе даже с поправкой на сопутствующие факторынезависимо увеличивает госпитализацию. Это несправедливо для местногоперитонита:единственныйфактор,которыйзначимопролонгируетгоспитализацию – метод операции.Все осложнения острого аппендицита, за исключением распространённогоперитонита, не оказывают независимого влияния на выраженность болевогосиндрома (обусловленного травматичностью вмешательства), ретроспективно102количественно оцененного продолжительностью послеоперационной анальгезии,это справедливо для возраста и срока гестации; обращает внимание, что на данныйпоказатель значимо влияет метод операции, увеличивая её на величину,варьирующую от 1,7 до 1,9 суток (в зависимости от осложнения аппендицита)после открытой операции.
Наличие же распространённого перитонита в большейстепени, чем метод операции, обуславливает пролонгирование послеоперационнойанальгезии (4,1 суток), хотя и в этом случае независимое влияние оказывает методоперации.Ни одно осложнение острого аппендицита не приводит к значимомуизменению частоты нагноения послеоперационных ран.
Кроме этого на данныйпоказатель не оказывают влияния возраст пациентки и срок беременности, фактпроведения антибактериальной терапии, а также метод операции.Из всех осложнённых форм острого аппендицита наиболее опасной исложной для лечения является распространенный перитонит.
Мы зафиксировалипятьтакихслучаев,дваизкоторыхявлялисьследствиемпрорывапериаппендикулярного абсцесса в брюшную полость. Пациентки находились на34-ой, 20-ой, 32-ой, 19-ой, 22-ой неделях беременности соответственно. Четыребольные перенесли срединный разрез (на 34-ой, 20-ой, 32-ой, 19-ой неделяхбеременности), в одном случае первым этапом была выполнена диагностическаялапароскопия (на 19-ой неделе гестации); в другом – (на 22-ой неделебеременности) операция была осуществлена лапароскопически.
Все пациенткиподверглись аппендэктомии, тщательной санации и дренированию брюшнойполости. В двух случаях (после лапаротомии и лапароскопической операции, на 20ой и 22-ой неделях беременности соответственно) в первые и вторые суткипослеоперационного периода соответственно были выполнены этапные санациибрюшной полости: в первом случае программная релапаротомия, во втором –релапароскопия по требованию (было диагностировано увеличение балла по шкалеAPACHE II с 9 – в первые сутки – до 11 баллов).В послеоперационном периоде все пациентки получали антибактериальнуютерапию антибиотиками широкого спектра действия.
В одном случае было103зафиксировано нагноение послеоперационной раны после срединной лапаротомии,котороебылоуспешнокупированоконсервативнымимерами.Другихпослеоперационных осложнений зафиксировано не было.Какнеоднократноуказывалось,нерешённымостаетсявопросопредпочтительном методе оперативного лечения острого аппендицита в течениебеременности. Когда же речь заходит о таком осложнении острого аппендицита какраспространённый перитонит, дискутируется вопрос целесообразности открытогоили лапароскопического доступа даже в общей популяции. Подобные рассужденияуже о беременных носят спекулятивный характер, основываются на единичныхсообщениях, а крупные работы по причине редкости этого состояния отсутствуют.Настоящее исследование показывает не только возможность выполнениямалоинвазивной лапароскопической операции при всех осложнённых формахострого аппендицита, но и некоторые её преимущества перед традиционнымиоткрытыми вмешательствами.
Так 27% всех осложнений острого аппендицита убеременных были успешно оперированы лапароскопически, из них 33% приместном перитоните, 20% при распространённом перитоните. Следует отметить,что ввиду редкости подобных состояний, 20% лапароскопических вмешательствпри распространённом перитоните представлены одним наблюдением (хотя иуспешным). Показано, что продолжительность послеоперационной анальгезии длявсех случаев, за исключением распространённого перитонита, зависит только отметода операции, а не от наличия осложнения, хотя и для случаевраспространённого перитонита метод операции имеет независимое значение.Не найдено, что какое-либо осложнение острого аппендицита в течениебеременности значимо увеличивает частоту инфекционных гнойных осложнений:отношение шансов варьирует от 1 (при периаппендикулярном абсцессе) до 2,8 (прираспространённом перитоните), но нигде не показана статистическая значимость.На частоту нагноения раны также не влияет проведение антибактериальнойтерапии в послеоперационном периоде.Относительнотакихосложненийострогоаппендицитакакпериаппендикулярный абсцесс и местный перитонит, представляется, что их104лечение существенно не отличается от лечения неосложнённых форм аппендицитау беременных.
Наличие абсцесса предполагает обязательное опорожнение егополости и дренирование, что и было выполнено в нашей серии.Наличие местного перитонита также не обуславливает каких-либоособенностей оперативного лечения у беременных пациенток; требуетсятщательная санация брюшной полости и послеоперационное наблюдение. Исходяиз проанализированных данных, периаппендикулярный абсцесс и местныйперитонит при соответствующем сроке беременности (I и II триместр) могут бытьоперированы лапароскопически. Также нет оснований заявлять о невозможностилапароскопической операции на поздних сроках беременности при рассмотренныхосложнениях острого аппендицита.Отдельноследуетостановитьсяналечениираспространённогоаппендикулярного перитонита.
Даже в настоящем исследовании, куда вошлотолько пять таких пациенток, получены значимые отклонения в длительностиоперации, продолжительности госпитализации и послеоперационной анальгезии всравнении с остальными случаями.Оперативным доступом при распространённом перитоните считаетсясрединная лапаротомия. Тем не менее, в исследование вошёл случай успешноголапароскопического лечения диффузного аппендикулярного перитонита прибеременности.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
