Диссертация (1174370), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Исходяиз проанализированных данных, при соответствующем сроке беременности (I и IIтриместр) все осложнения острого аппендицита могут быть оперированылапароскопически.Зарубежныеавторыимеютопытлапароскопическойаппендэктомии и в III триместре беременности, хотя всё это случаинеосложнённого аппендицита. Нет оснований заявлять о невозможностилапароскопической операции на поздних сроках беременности при рассмотренныхосложнениях острого аппендицита.Осложнения беременности в виде её потери (неразвивающейся беременностии антенатальной гибели плода) встретились в исследовании 5 раз (1,79%): дваждыпосле открытой аппендэктомии (1,06%), трижды – после лапароскопической (в томчисле после конверсии) – 3,37%.
Методы статистического анализа показали, чтоотношение шансов для этого осложнения в группе лапароскопическойаппендэктомии составляет от 0,13 до 3,24. Все результаты статистически незначимы.Из пяти случаев потери беременности в двух (после лапароскопическойаппендэктомиииконверсии)обращаловнимание«негладкое»течениезаболевания. В первом случае при поступлении у пациентки имели место кровяныевыделения из влагалища и угроза прерывания беременности, а на операции былудалёнкатарально-изменённыйаппендикс.Вовторомслучаевпослеоперационном периоде сформировался интраабдоминальный абсцесс, и нафоне длительной лихорадки диагностирована неразвивающаяся беременность.126Следует отметить, что ни одна из осложнённых форм острого аппендицитане ассоциирована с потерей беременности.Таким образом, метод операции не влияет на риск потери беременности, тоесть лапароскопическая аппендэктомия (как минимум в I и II триместре) безопаснау беременных.
С другой стороны, выявлены независимые факторы риска этогоосложнения – срок беременности (чем он меньше, тем выше данный риск),отягощённый акушерский анамнез и наличие угрозы прерывания беременностипосле аппендэктомии.Преждевременные роды развились у 15 пациенток после открытойаппендэктомии (7,98%), у 4 – после лапароскопической (с или без конверсии) –4,6%. Показатели статистически не значимы. Методы статистического анализапоказывают, что лапароскопическая аппендэктомия ассоциирована с шансамиэтого осложнения в 0,56–1,56 раз большими, чем открытая.
Все результаты такжестатистически не значимы. Тем не менее, обращает внимание, что в трёх случаяхпосле открытой аппендэктомии преждевременные роды развились в течениенескольких дней после операции, а ещё в одном случае были обусловленыпослеоперационным перитонитом. Независимыми факторами оказались срокбеременности (чем он больше, тем выше данный риск), факт наличиямногоплодной беременности, угроза прерывания беременности после операции.Таким образом, анализ показывает, что метод операции не влияет на развитиетаких осложнений беременности, как её потеря или преждевременные роды.Однако открытая аппендэктомия ассоциирована со значительно большим рискомраневых гнойных осложнений, которые в свою очередь могут приводить кразвитию послеоперационного перитонита, усугубляющему исходы беременности.Кроме этого, открытая аппендэктомия сопряжена с более длительным периодомгоспитализации и соответственно анальгезии, что также может отрицательносказываться на течении беременности.127ВЫВОДЫ1.Клинические, лабораторные, в том числе с использованием шкалы Альварадо,и ультразвуковые методы диагностики не являются эффективными дляверификации острого аппендицита и его осложнённых форм у беременных.Нет унифицированной диагностической тактики при подозрении на острыйаппендицит в течение беременности (доля пациенток с катаральноизменённым/интактным червеобразным отростком значимо варьирует вразличных ЛУ от 0% до 24,79%; точная ультразвуковая диагностика – от 0%до 87,5%; длительность диагностического этапа – от 200 [105; 300] минут до695 [285; 1175] минут).
Установлено, что МРТ практически не выполняетсядля верификации острого аппендицита у беременных (выполнена в 2,07%случаев).2.Структура морфологических форм острого аппендицита у беременныхраспределена следующим образом: катаральный аппендицит – 16,27%,деструктивный аппендицит – 83,73%, перфорация червеобразного отростка –3,85%, периаппендикулярный абсцесс – 1,48%, местный перитонит – 4,44%,распространённый перитонит – 1,48%; в целом осложнённые формы острогоаппендицита имели место в 6,51% случаев.3.Нет унифицированной лечебной тактики при подозрении на острыйаппендицит во время беременности: лапароскопическая аппендэктомиявыполняется в различных ЛУ от 5,71% до 100%, доля конверсии варьирует от0% до 33,33%.4.Лапароскопическая аппендэктомия, в том числе при осложнённых формахострого аппендицита, в сравнении с открытой у беременных сопоставима попродолжительности, обуславливает более короткий период стационарноголечения (на срок от 2,16 до 2,58 дня), меньшую потребность в обезболивании(на срок от 1,79 до 2,1 дня), в том числе наркотическими препаратами, иснижает шансы развития инфекционных раневых осложнений (в 7,94–15,02раза).1285.Лапароскопическая аппендэктомия не является независимым фактором рисканеблагоприятных исходов беременности.
Статистически значимой разницы вчастоте потери беременности и преждевременных родов после открытой илапароскопической аппендэктомии не выявлено при всех формах острогоаппендицита.129ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1.Беременныесподозрениемнаострыйаппендицитдолжныбытьгоспитализированы в крупные специализированные многопрофильные ЛУ,оказывающиекакэкстреннуюхирургическую,такиакушерско-гинекологическую помощь.2.При клиническом обследовании беременных следует обращать внимание наналичие таких симптомов как потеря аппетита, положительный симптомКохера и сдвиг лейкоцитарной формулы влево.3.Беременным с сомнительной клиническо-лабораторной картиной острогоаппендицита следует выполнять МРТ.4.Лапароскопическаяаппендэктомиядолжнабытьметодомвыбораубеременных в I и II триместрах.5.Диагностическая лапароскопия при подтверждении диагноза «острыйаппендицит» должна переходить в лапароскопическую аппендэктомию, а не воткрытую.6.Оперативная техника у беременных со всеми формами острого аппендицитане отличается от таковой в общей популяции, однако обуславливаетмодификацию доступа в зависимости от срока беременности, требуетиспользования максимально щадящих методик, избегания контактирования сматкой.
Стол с беременной после «входа» в брюшную полость следуетрасполагать в левой латеральной позиции. Для установки первого троакарацелесообразно использование открытой методики. Следует поддерживатькарбоксиперитонеум минимально возможным, не более 10–12 мм Hg ст. Передоперацией следует четко определить уровень расположения дна матки, еслиэто не удается сделать пальпаторно, необходимо выполнить УЗИ.7.На ранних сроках беременности (до 13-ой недели) первый троакарцелесообразно установить над пупком по средней линии.
Все остальныеинструменты вводятся под строгим визуальным контролем со стороныбрюшины. Второй (10-мм) – помещается ниже пупка также по средней линии.130Третий, 5-мм троакар, устанавливается в правом мезогастрии. Таким способомобеспечиваетсяпринциптриангуляции,причем10-мминструмент,расположенный по средней линии, должен располагаться так высоко, как этонеобходимо для предотвращения касания им матки.
Чем больше размерыматки, тем выше должны стоять по средней линии камера и 10-мм порт.8.На более поздних сроках беременности (от 14 до 27 недели), когда матканаходится выше уровня лонного сочленения, первый инструмент должен бытьустановлен примерно на 5 см краниальнее её дна. Второй, 10-мм порт,устанавливается по средней линии максимально высоко под визуальнымконтролем. Третий (5-мм порт) помещается в правом подреберье.131СПИСОК СОКРАЩЕНИЙДИ – доверительный интервалДМЗ – Департамент здравоохранения города МосквыГБУЗ – государственное бюджетное учреждение здравоохраненияГКБ – городская клиническая больницаЛУ – лечебное учреждениеМРТ – магнитно-резонансная томографияКТ – компьютерная томографияУЗИ – ультразвуковое исследованиеЭКО – экстракорпоральное оплодотворение132СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ1.Айламазян, Э.К.
Акушерство : национальное руководство / Под редакциейЭ.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. – М. :ГЭОТАР-Медиа, 2014. – С. 943-952.2.Айламазян, Э.К. Неотложная помощь при экстремальных состояниях вакушерской практике. Руководство. / Э.К. Айламазян, Б.Н. Новиков, Л.П.Павлов [и др.].
– СПб. : ООО «Издательство Н-Л». – 2002. – С. 342-406.3.Амельченя, О.А. Лапароскопическая диагностика и лечение острогоаппендицита у беременных / О.А. Амельченя, Г.П. Рычагов, О.А. Пересада [идр.] // Здравоохранение. – 2011. – № 4. – С. 49-52.4.Амельченя, О.А. Острый аппендицит у беременных / О.А. Амельченя //Хирургия Восточная Европа. – 2012. – № 2(2). – С. 139-152.5.Архипов, А.И. Проблемы диагностики острого аппендицита у беременных:клинический случай / А.И. Архипов, И.В. Майоршин, В.В. Безрученко //Вестник Клинической больницы №51. – 2016.
– Т.5, № 7(2). – С. 52-54.6.Борисов, А.Е. Видеолапароскопия в диагностике и лечении острогоаппендицита у беременных / А.Е. Борисов, В.Ф. Беженарь, Б.Л. Цивьян //Проблемы репродукции (спец. выпуск) – 2006. – С. 124 – 125.7.Борисов, А.Е. Лапароскопия при остром аппендиците у беременных / А.Е.Борисов, Б.Л. Цивьян, В.Ф. Беженарь // Журнал Акушерства и ЖенскихБолезней. – 2006. – Т. 52, № 4. – С.
62 – 65.8.Верушкин,Ю.И.консультативнойОпытработымедицинскойотделенияпомощиприэкстреннойостромиплановойаппендицитеубеременных / Ю.И. Верушкин, О.В. Тарасов, А.Н. Терехов, Д.П. Лейбович //Вестник Ивановской медицинской академии. – 2015. – Т.20, № 3 – С. 48-51.9.Гржибовский, А.М. Использование псевдорандомизации (propensity scorematching) для устранения систематических различий между сравниваемымигруппами в обсервационных исследованиях с дихотомическим исходом / А.М.133Гржибовский, С.В. Иванов, М.А.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
