Диссертация (1174370), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Важнейшие задачи, решаемые хирургом при перитоните –устранение его источника (то есть удаление воспаленного червеобразногоотростка)итщательнаялапароскопически.Особоесанациябрюшнойвниманиеследуетполости,уделитьбыливыполненыпозадиматочномупространству. Лапароскопический доступ создал достаточно хороший обзорбрюшной полости и возможность её адекватной санации, даже и стольтруднодоступногопозадиматочногопространства.Ограничениемлапароскопической санации на данном этапе развития хирургии представляетсясрок беременности: в исследовании отсутствуют случаи лапароскопическойхирургии на фоне беременности сроком более 24 недель.105ГЛАВА 7.
ИСХОДЫ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ7.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИСХОДОВ БЕРЕМЕННОСТИВ исследование вошло 338 пациенток, у которых аппендэктомия былавыполнена на фоне прогрессирующей беременности. Учитывая один летальныйисход, а также три искусственных прерывания беременности (один раз помедицинским показаниям после генетического скрининга), исход беременностиследовало выяснить у 334 пациенток; удалось выяснить – у 280 пациенток (83,83%).Вначале опишем те 54 случая, когда исход беременности выяснить неудалось. Они представлены в Таблице 7.1.
По аналогии известные исходыбеременности представлены в Таблице 7.2.Таблица 7.1 – Неизвестные исходы беременности по триместрам и методамоперацииТриместрЛапароскопическаяОткрытаябеременностиаппендэктомияаппендэктомияI11102II1231III060Всего12393КонверсияТаблица 7.2 – Известные исходы беременности по триместрам и методам операцииТриместрЛапароскопическаяОткрытаябеременностиаппендэктомияаппендэктомияI40278II361305III0340Всего7619113Конверсия106Из 280 пациенток своевременными родами закончились 256 беременностей –91,43%. В 5 случаях имела место потеря беременности – 1,79%.
Преждевременныероды в разные сроки после аппендэктомии произошли у 19 пациенток, рассчитанына 275 беременностей (исключены случаи потери беременности) и составили6,91%.В дальнейших расчётах случаи лапароскопической аппендэктомии иконверсииобъединены,учитывая,чтоданныепациенткиподверглисьнеблагоприятным аспектам напряженного карбоксиперитонеума, опасностям«входа» в брюшную полость, а также все они оперированы под общей анестезией.Отдельно следует отметить, что исход беременности известен у всехпациенток с осложнённым острым аппендицитом и только в двух случаях имелиместо преждевременные роды на 36-ой неделе беременности спустя 16 недельпосле лапаротомии по поводу распространённого аппендикулярного перитонита испустя 23 недели после конверсии по поводу местного перитонита.7.2 ПОТЕРЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИИз 280 пациенток с известным исходом беременности её потеря имела местоу 5, что составляет 1,79%.
Они описаны ниже.Первая пациентка (срок беременности 6 недель) перенесла попыткулапароскопической аппендэктомии, конверсию ввиду технических трудностей; впослеоперационном периоде на 12-ые сутки после длительной высокой лихорадкибыл диагностирован и дренирован абсцесс брюшной полости, на 14-ые суткидиагностирована неразвивающаяся беременность и выполнено выскабливаниеполости матки.Вторая пациентка (срок беременности 12 недель) поступала с кровянымивыделениями из половых путей (была диагностирована ретрохориальнаягематома), которые купировались на фоне проводимой терапии (прогрессированиебеременности на тот момент фиксировано результатами УЗИ), в дальнейшемзаподозрен острый аппендицит, выполнена лапароскопическая аппендэктомия,107спустя двое суток выявлена неразвивающаяся беременность, выполненовыскабливание.
Гистологически верифицирован острый катаральный аппендицит.Третья (срок беременности 5 недель) и четвертая пациентки (срокбеременности 13 недель) подверглись соответственно лапароскопической иоткрытой аппендэктомии с неосложненным послеоперационным периодом, спустясоответственно 1 и 4 недели диагностированы соответственно неразвивающаясябеременность и антенатальная гибель плода.Пятая пациентка (срок беременности 24 недели) перенесла открытуюаппендэктомию, спустя 12 недель диагностирована антенатальная гибель плода(масса 3000 грамм).Таким образом, в 60% случаев потеря беременности представленанеразвивающейся беременностью, в 40% – антенатальной гибелью плода.
Этисведения суммированы в Таблице 7.3.Таблица 7.3 – Потеря беременности после аппендэктомииСрокСрок, через которыйбеременности,на которомМетодвыполненааппендэктомииаппендэктомия,диагностированаПредполагаемая причинапотеряпотери беременности,беременности,комментарийнеделинеделидиагностическая6лапароскопия,открытая2Интраабдоминальный абсцесс,пятидневная лихорадка до 39°СаппендэктомияКлиническая картина угрозыпрерывания беременности при12лапароскопическая<1поступлении, катаральноизменённый червеобразныйотросток на операции108Продолжение Таблицы 7.3СрокСрок, через которыйбеременности,на которомМетодвыполненааппендэктомииаппендэктомия,диагностированаПредполагаемая причинапотеряпотери беременности,беременности,комментарийнеделинеделиНескомпрометированный5лапароскопическаяпослеоперационный период и1течение беременности;причины неизвестныНескомпрометированный13открытаяпослеоперационный период и4течение беременности;причины неизвестныНескомпрометированный24открытаяпослеоперационный период и12течение беременности;причины неизвестныУчитывая задачи настоящего исследования, судя по данным мировойлитературы, основным фактором, увеличивающим частоту потери беременности,долженявлятьсялапароскопическийметодоперации.Послеоткрытойаппендэктомии её частота составила 1,05% (два случая на 191 пациентку), послелапароскопической (с или без конверсии) – 3,37% (три случая на 89 пациенток).Однако, различия статистически не значимы (точный тест Фишера возвращаетp = 0,332).Для количественной оценки различий влияния метода операции на потерюбеременности была использована логистическая регрессия.
Отношение шансов3,24, 95%-ый ДИ 0,53–19,75. То есть шансы того, что после лапароскопическойаппендэктомии произойдёт потеря беременности в 3,24 раза выше, чем послеоткрытой, однако результат статистически не значим.109Данные мировой литературы показывают, что существуют независимыефакторы потери беременности: возраст беременной, срок беременности. Кромеэтого играют роль такие моменты, как срок от начала заболевания, наличиеосложнённых форм острого аппендицита и послеоперационных осложнений,лихорадка после операции, а также отягощённый акушерский и гинекологическийанамнез.Внастоящемисследовании,какиваналогичныхмировых,лапароскопическая группа существенно «перенасыщена» беременными наотносительно малых сроках, что может смещать результаты.С целью учёта перечисленных факторов была использована множественнаялогистическая регрессия, результаты её представлены в Таблице 7.4.Таблица 7.4 – Результаты многомерного логистического регрессионного анализадля потери беременности после аппендэктомии (группы лапароскопическойаппендэктомии и конверсии объединены)ФакторыОтношениешансов95%-ый ДИВеличина pМетод операции0,160,01–6,910,34Возраст1,130,86–1,480,39Срок беременности0,750,58–0,960,0210,93–1,10,94Наличие деструктивного аппендицита0,050–1,580,09Длительность операции1,061,01–1,120,030,780,38–1,620,51Проведение антибактериальной терапии0,310,01–7,410,47Лихорадка после операции4,240,18–99,60,373,90,1–148,40,461,270,07–22,70,8721,781,11–428,470,04Длительность заболеванияДлительность послеоперационнойанальгезииУгроза прерывания беременности послеоперацииОтягощённый гинекологическийанамнезОтягощённый акушерский анамнез110Как видно из Таблицы 7.4, при поправке на дополнительные факторыоказывается, что отношение шансов для лапароскопической операции равно уже0,16, то есть результат противоположен (хотя также незначим): шансы того, что упациентки после открытой аппендэктомии произойдёт потеря беременности в 6,25(= 1/0,16) раза выше, чем после лапароскопической.
В модель регрессии не вошлипараметры, которые, ввиду редкой встречаемости потери беременности, неотмечены ни в одном таком случае: наличие осложнённых форм острогоаппендицита, многоплодной беременности, выкидышей в анамнезе и т.д.Кромеэтого,выявленынезависимыефакторы,которыезначимоувеличивают риск потери беременности: срок беременности и осложнённыйакушерский анамнез. Некоторую значимость в развитии этого осложненияпоказала и длительность вмешательства, что обусловлено объединением групплапароскопической аппендэктомии и конверсии.Необходимо иметь в виду следующий принципиальный момент: срокбеременности не только независимо влияет на риск её прерывания, но и являетсяфактором, определяющим выбор того или иного метода вмешательства (в Главе 4показано, как неравномерно распределены пациентки).Метод псевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкойконфаундеровпометоду«взвешивания»Кернелапоказывает,чтолапароскопическая аппендэктомия ассоциирована с отношением шансов дляпотери беременности 0,13, 95% ДИ 0,01–1,73.Результаты множественной логистической регрессии после примененияметода псевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкойконфаундеров «взвешиванием» по Кернелу представлено в Таблице 7.5.111Таблица 7.5 – Результаты многомерного логистического регрессионного анализадля потери беременности после аппендэктомии после применения методапсевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкой конфаундеров«взвешиванием» по Кернелу (группы лапароскопической аппендэктомии иконверсии объединены)ОтношениеФакторышансов95%-ый ДИВеличина pМетод операции0,130,01–1,730,12Срок беременности0,710,58–0,870,001Длительность заболевания0,960,89–1,040,28Наличие деструктивного аппендицита0,140,01–3,090,21Длительность операции1,11,07–1,15< 0,001Лихорадка после операции1,290,02–66,570,918,571,09–317,950,0414,990,27–832,130,19Угроза прерывания беременности послеоперацииОтягощённый акушерский анамнезИз Таблицы 7.5 видно, что срок беременности также сохраняет независимоевлияние на риск потери беременности, а наличие отягощённого акушерскогоанамнеза не влияет.
С другой стороны, выявлен ещё один независимый факторриска – угроза прерывания беременности после аппендэктомии (отношение шансовдля потери беременности 18,57, 95% ДИ 1,09–317,95).Таким образом, можно сделать вывод, что метод вмешательства при остромаппендиците в течение беременности не увеличивает риск её потери (отношениешансов в соответствие с различными статистическими методами составляет от 0,13до 3,24, но все результаты не значимы). Кроме этого, стоит повторить, что из двухслучаев потери беременности после открытой аппендэктомии неосложнённоетечениепослеоперационногопериодаимелиобепациентки,апослелапароскопической аппендэктомии из трёх – только одна. Два оставшихся случаяпредставлены пациенткой с кровяными выделениями при поступлении и112катарально-изменённым аппендиксом на операции и пациенткой после конверсиис послеоперационным абсцессом брюшной полости.Независимыми факторами потери беременности после аппендэктомииследует считать её срок (чем он меньше, тем выше риск), наличие угрозыпрерывания беременности после операции и отягощённый акушерский анамнез.Исходбеременностиизвестенувсехпациентоксосложнённымаппендицитом, и не было выявлено случаев потери беременности в этой группе.Как показывает наше исследование, лапароскопическая аппендэктомиябезопаснавIиIIтриместрахбеременности.Нетникакихданных,свидетельствующих о её рисках в III триместре.7.3 ПРЕЖДЕВРЕМЕННЫЕ РОДЫ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИПреждевременные роды в разные сроки после аппендэктомии произошли у19 пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
