Диссертация (1174370), страница 15
Текст из файла (страница 15)
У пациенток в III триместреотмеченнаибольшийпериодпослеоперационнойанальгезии,чтокромевышеуказанного обуславливается и наиболее травматичным доступом.Выявлены значимые различия в продолжительности послеоперационнойанальгезиивгруппахпациентокскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком и деструктивным аппендицитом (U-критерий МаннаУитни-Вилкоксона 2,19, p = 0,03): медиана, 25-ый и 75-ый процентили85соответственно равны 3 [2; 6] дней и 2,5 [1; 4] дней.
Обращает внимание, что приналичии катарально-изменённого или интактного червеобразного отросткадлительность послеоперационной анальгезии выше, чем у пациенток, перенёсшихаппендэктомию по поводу острого деструктивного аппендицита. Это может бытьобъяснено наличием «традиций» рутинного обезболивания, закрепившихся вразличных стационарах, и неравномерностью распределения пациенток этих двухгрупп в разных ЛУ, а также сопутствующей патологией, обуславливающейклиническую картину острого аппендицита.Различиявпродолжительностипослеоперационнойанальгезииотносительно метода операции отражены в Таблице 5.14; различия значимы:критерий Краскела-Уоллиса 50,72, p < 0,001.
В Таблице 5.14 видно, чтонаименьшая потребность в послеоперационном обезболивании ассоциирована слапароскопической аппендэктомией, бо́льшая – с открытой, максимальная – сконверсией, что также объясняется травматичностью операционного доступа.Таблица 5.14 – Распределение продолжительности послеоперационной анальгезииотносительнометодаоперации(случаираспространённогоперитонитаисключены)Метод операцииЛапароскопическаяаппендэктомияОткрытаяаппендэктомияКонверсия25-ый процентиль,75-ый процентиль,днидни1,503325,5405Медиана, дниДля количественной оценки разницы в длительности послеоперационнойанальгезии после открытой и лапароскопической аппендэктомии применён методмножественной линейной регрессии с поправкой на стационар, возраст, триместрбеременности, морфологию червеобразного отростка, факт наличия рыхлогоаппендикулярного инфильтрата и оставления дренажа (группа конверсии и86открытой аппендэктомии объединены, случаи распространенного перитонитаисключены):лапароскопическаяаппендэктомиясокращаетдлительностьпослеоперационной анальгезии на 1,79 дня, 95%-ый ДИ равен 1,14–2,45Метод псевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкойконфаундеровполапароскопическаяметоду«взвешивания»аппендэктомияКернеласокращаетпоказывает,чтопродолжительностьпослеоперационной анальгезии на 2,1 ± 0,3 дня.Кроме этого, множественная линейная регрессии показывает, что упациентоксинтактным/катарально-измененнымчервеобразнымотросткомдлительность послеоперационной анальгезии больше, чем у пациенток сдеструктивным аппендицитом, на 0,73 дня, 95%-ый ДИ 0,05–1,41.Медиана распределения количества введений наркотических анальгетиков впослеоперационном периоде составила 0 раз, 25-й и 75-й процентили 0 и 2 разасоответственно.Выявленызначимыеразличия(H-критерийКраскела-Уоллиса8,91,p = 0,012) в количестве введений наркотических анальгетиков в зависимости оттриместра беременности, что показано в Таблице 5.15.
Отмеченная тенденция, чтосувеличениемпослеоперационномсрокабеременностиобезболивании,увеличиваетсяподтверждаетсяпотребностьивотносительноиспользования наркотических анальгетиков.Таблица 5.15 – Распределение количества введений наркотических анальгетиков впослеоперационномпериодевразныетриместрыбеременности(случаираспространённого перитонита исключены)ТриместрбеременностиМедиана, разы25-ый процентиль,75-ый процентиль,разыразыI001II102III10287Значимые различия в количестве введений наркотических анальгетиковотносительнометодаоперацииотраженывТаблице5.16(критерийКраскела-Уоллиса 47,79, p < 0,001).Таблица 5.16 – Распределение количества введений наркотических анальгетиков впослеоперационномпериодеотносительнометодаоперации(случаираспространённого перитонита исключены)Метод операцииЛапароскопическаяаппендэктомияОткрытаяаппендэктомияКонверсия25-й процентиль,75-й процентиль,разыразы000102001Медиана, разыВ Таблице 5.16 видно, что наименьшая потребность в использованиинаркотических анальгетиков ассоциирована с лапароскопической аппендэктомией,большая – с конверсией, максимальная – с открытой аппендэктомий.Таким образом, лапароскопическая аппендэктомия обуславливает значимоеснижение длительности госпитализации на срок от 2,16 до 2,58 дня в зависимостиот используемого статистического метода, уменьшение послеоперационногоболевого синдрома, объективно выраженного в длительности послеоперационнойанальгезии, снижающейся от 1,79 до 2,1 дня, а также неиспользованиенаркотических обезболивающих препаратов.5.6 ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ АППЕНДЭКТОМИИ У БЕРЕМЕННЫХПослеоперационная летальность составила 0,3%.
Зафиксирован одинлетальный исход на 5-е сутки после аппендэктомии от прогрессирующегосиндрома Гийена-Барре.88Осложнения, зафиксированные в послеоперационном периоде, представленыпреимущественно раневой инфекцией. Раневые инфекционные осложнениязафиксированы у 26 пациенток – 7,69%.Значимые различия в распределении частоты нагноения послеоперационнойраны по стационарам отсутствуют (точный тест Фишера возвращает p = 0,062) иварьируют от 0% до 11,97%. Распределение частоты гнойных раневых осложненийотносительно года госпитализации также однородно (точный тест Фишеравозвращает p = 0,178).
Аналогичные различия относительно срока беременностипредставлены в Таблице 5.17 (они значимы: точный тест Фишера возвращаетp = 0,004). Таким образом, с увеличением срока беременности увеличивается ивероятность нагноения послеоперационной раны, что кроме этого может бытьобъяснено уменьшением доли использования лапароскопических вмешательств.В группах пациенток с катарально-изменённым/интактным червеобразнымотростком и деструктивным аппендицитом нет значимых различий в частотеинфекционных раневых осложнений: частоты составляют 9,09% и 7,42%соответственно (точный тест Фишера возвращает p = 0,59).Таблица 5.17 – Частота раневых инфекционных осложнений в разные триместрыбеременностиТриместрбеременностиДоля пациенток с раневыми инфекционными осложнениями, %I5II6,09III21,95Частота нагноения послеоперационной раны в зависимости от методаоперации представлена в Таблице 5.18 (различия значимы: точный тест Фишеравозвращает p = 0,009).89Таблица 5.18 – Частота раневых инфекционных осложнений в зависимости отметода операцииМетод операцииКоличество (доля, %) пациенток с раневымиинфекционными осложнениямиЛапароскопическая1 (1,1)аппендэктомияОткрытая аппендэктомия24 (10,39)Конверсия1 (6,25)Из Таблицы 5.18 видно, что открытая аппендэктомия и конверсияобуславливаютмаксимальнуювстречаемостьраневыхинфекционныхосложнений.Выявлено, что проведение антибактериальной терапии в послеоперационномпериоде не влияет на вероятность нагноения послеоперационной раны (точныйтест Фишера возвращает p = 1): доля таких больных среди получавшихантибиотики составила 7,83%, не получавших – 7,56%.Зависимость раневых инфекционных осложнений от хирургического доступапредставлена в Таблице 5.19.
Указанные в ней различия значимы (точный тестФишера возвращает p = 0,002) и отражают тенденцию: чем больше операционнаярана, тем выше вероятность её нагноения.Таблица 5.19 – Частота раневых инфекционных осложнений в зависимости отхирургического доступаХирургический доступКоличество (доля, %) пациенток с раневыми(количество пациенток)инфекционными осложнениямиЛапароскопический (91)1 (1,1)Косой переменный разрез (212)18 (8,49)Доступ по Леннандеру (18)3 (16,67)Нижнесрединная лапаротомия (13)3 (23,08)Полная лапаротомия (4)1 (25)90Подытоживая одномерный анализ частоты развития гнойных раневыхосложнений, оказывается, что следующие факторы ассоциированы со значимоповышенной частотой подобных осложнений: триместр беременности и методоперации (открытый или лапароскопический), а также хирургический доступ.Предположив, что тип операции – основной фактор, играющий роль в развитиинагноения послеоперационной раны, и объединив пациенток с открытойаппендэктомией и конверсией в одну группу, можно выделить следующиеконфаундеры: триместр беременности, хирургический доступ, морфологическаяоценка червеобразного отростка, наличие угрозы прерывания беременности ванамнезе (по двум последним факторам группы не сбалансированы – см.
выше) ипровести множественный регрессионный анализ. Однако, срок беременности идоступ не целесообразно включать в модель множественной регрессии, так как онисами по себе в некоторых случаях абсолютно связаны с определенным типомоперации (третий триместр абсолютно соответствует открытой операции,лапароскопический доступ – лапароскопической операции).Логистическая регрессия без коррекции на действие конфаундеровопределяет отношение шансов нагноения послеоперационной раны послеоткрытой аппендэктомии, равное 10,14, 95%-ый ДИ 1,35–75,92.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
