Диссертация (1174370), страница 11
Текст из файла (страница 11)
При этом 16,27% из них имеликатарально-изменённый или интактный червеобразный отросток. Вероятно,отсутствиевышеперечисленныхсимптомов(особенновстречающихсяпрактически всегда – боли и болезненности при пальпации в правом нижнемквадранте, лейкоцитоза) не повлекло бы подозрения на наличие острогоаппендицита и последующее оперативное лечение. Таким образом, наличие боли вправом нижнем квадранте живота или болезненности при его пальпации,лейкоцитоза не позволяют достоверно утверждать, что имеет место флегмонозныйили осложнённый аппендицит, а общий анализ встречаемости различныхпроявлений воспаления червеобразного отростка не позволяет исключить случаиналичия интактного аппендикса в брюшной полости.При анализе симптомов, отмеченных в группе пациенток с деструктивнымаппендицитом,вотличиегруппыскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком, обращает внимание, что тошнота, отсутствие аппетита,симптом Кохера, а также наличие сдвига лейкоцитарной формулы влево значимочаще встречаются в этой группе (Таблица 4.2).
Таким образом, при трудностяхклинической диагностики наличие указанных симптомов должно ориентировать впользу деструктивного аппендицита.Трудности клинической диагностики острого аппендицита во времябеременности вызваны ещё и тем, что симптомы его могут быть обусловленытечением самой беременности. Ясно, что эти особенности играют тем большуюроль в клинической диагностике, чем больше срок беременности.
Кроме этого,смещение аппендикса маткой и увеличение расстояния между висцеральной ипариетальной брюшиной, которое снижает способность к локализации мышечногонапряжения передней брюшной стенки, создают дополнительные трудности. Учтяуказанные моменты, отдельный анализ клинических и лабораторных симптомовбыл выполнен с поправкой на срок беременности (в триместрах), что показано вТаблице 4.3.56Таблица 4.3 – Распределение клинических и лабораторных симптомов острогоаппендицита относительно срока беременности среди всех пациенток и в группахсинтактным/катарально-изменённымаппендиксомидеструктивнымаппендицитомкритерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие, p-значениеСимптомдля катаральноизменённого/интактногочервеобразного отросткабез поправки наморфологическую(интраоперационную) картинуТошнота5,13, p = 0,077Рвота13,78, p = 0,001Лихорадка выше37,5°С0,34, p = 0,842Задержка стула4,24, p = 0,12Отсутствиеаппетита6,98, p = 0,03Симптом Кохера0,64, p = 0,727Боль в правоммезогастрии1,09, p = 0,582для деструктивного аппендицита4,91, p = 0,0861,55, p = 0,4611,02, p = 0,0048,7, p = 0,0130,48, p = 0,7880,71, p = 0,70304,04, p = 0,1336,78, p = 0,0342,45, p = 0,2943,06, p = 0,2160,48, p = 0,7850,64, p = 0,7250Болезненность в2,02, p = 0,364правом мезогастрии4,02, p = 0,135Симптом ЩёткинаБлюмберга0,02, p = 0,9940,52, p = 0,771Лейкоцитоз2,46, p = 0,293Палочко-ядерныйсдвиг влево8,54, p = 0,0140,4, p = 0,820,04, p = 0,9810,64, p = 0,7252,07, p = 0,3554,92, p = 0,0845,02, p = 0,08157Продолжение Таблицы 4.3критерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие, p-значениеСимптомдля катаральноизменённого/интактногочервеобразного отросткабез поправки наморфологическую(интраоперационную) картинуАнемия26,14, p < 0,001Протеинурия1,09, p = 0,579Эритроцитурия2,58, p = 0,276Лейкоцитурия2,08, p = 0,353Повышение С-РБ4,57, p = 0,102для флегмонозного/осложнённогоаппендицита3,42, p = 0,18122,75, p < 0,0011,56, p = 0,4591,71, p = 0,4251,31, p = 0,5221,69, p = 0,4290,48, p = 0,7881,82, p = 0,4031,73, p = 0,4222,51, p = 0,2865,76, p = 0,056Гипопротеинемия 30,28, p < 0,00125,99, p < 0,001Из таблицы 4.3 следует, что встречаемость некоторых симптомов (рвота,отсутствие аппетита, палочко-ядерный сдвиг влево, анемия, гипопротеинемия)неравномерно распределена относительно срока беременности.
Сохранениенеравномерного распределения для рвоты, анемии, гипопротеинемии в подгруппепациенток с деструктивным аппендицитом свидетельствует о том, что появлениеих обусловлено не наличием острого аппендицита, а самой беременностью.Отсутствиеаналогичныхразличийвраспределениивстречаемостиотсутствия аппетита и палочко-ядерного сдвига влево свидетельствует о том, чтоданные признаки обусловлены наличием деструктивного аппендицита и не зависятот срока беременности, сохраняя тем самым свою диагностическую значимость.Говоря другими словами, срок беременности не вносит модификаций в появлениеэтих симптомов при деструктивном аппендиците.
Противоположное можно58сказать о рвоте, анемии и гипопротеинемии: они проявляются независимо отсостояния червеобразного отростка, обуславливаясь сроком беременности.Таким образом, потеря аппетита, симптом Кохера и сдвиг лейкоцитарнойформулы влево при подозрении на острый аппендицит свидетельствует в пользуего деструктивного характера.Среднее значение лейкоцитов в настоящем исследовании составило15,4 × 109/л, стандартное отклонение – 4,18.Различия в распределении уровня лейкоцитов у пациенток с катаральноизменённым/интактнымчервеобразнымотросткомидеструктивнымаппендицитом значимы (U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона -4,08, p < 0,001),медианараспределения,25-ыйи75-ыйпроцентилисоставили13,3 [11,2; 15,5] × 109/л и 15,8 [12,7; 18,2] × 109/л соответственно.Подобных различий не выявлено относительно срока беременности(H-критерий Краскела-Уоллиса 5,85, p = 0,054).
Статистическая значимостьразличий относительно триместра беременности отсутствует при раздельноманализе групп пациенток с катарально-изменённым/интактным аппендиксом идеструктивнымаппендицитом: U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона 5,55,p = 0,062 и U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона 0,97, p = 0,616 соответственно.Нет корреляции между уровнем лейкоцитов и сроком беременности в неделях:критерий корреляции Спирмена возвращает p = 0,521.Таким образом, уровень лейкоцитов не оказывает помощи в диагностикеострого аппендицита у беременных (хотя и повышен в группе пациенток сдеструктивным аппендицитом), так как все средние значения входят вфизиологические нормы относительно триместра беременности (см. Главу 1).Наличие анемии у пациенток в I триместре беременности составило 27%, воII триместре – 51,78% и в III триместре – 68,29% (точный тест Фишера возвращаетp < 0,001).
Распределение уровня гемоглобина отражено в Таблице 4.4.59Таблица4.4–РаспределениеуровнягемоглобинаотносительносрокабеременностиТриместрМедиана,25-ый процентиль, 75-ый процентиль,Min,Max,беременностиг/лг/лг/лг/лг/лI12511913187162II11911112591146III11610612594142Различия в распределении уровня гемоглобина из Таблицы 4.4 статистическизначимы:H-критерийКраскела-Уоллиса23,69,p < 0,001.Выявленакорреляционная зависимость между сроком беременности в неделях и уровнемгемоглобина:коэффициенткорреляцииСпирмена-0,33,p < 0,001,связьхарактеризуется как обратная средней силы: чем больше срок гестации, тем нижеуровень гемоглобина.
Эти находки также соответствуют данным зарубежныхисследований.Распространённость гипопротеинемии у беременных в I триместребеременности составила 31%, во II триместре – 54,82% и в III триместре – 78,05%(точный тест Фишера возвращает p < 0,001). Распределение уровня общего белкакрови отражено в Таблице 4.5.Различия в распределении уровня общего белка крови, показанные в Таблице4.5, статистически значимы: H-критерий Краскела-Уоллиса 21,78, p < 0,001.Выявлена корреляционная зависимость между сроком беременности в неделях иуровнем общего белка крови: коэффициент корреляции Спирмена -0,31, p < 0,001,связь характеризуется как обратная средней силы: чем больше срок гестации, темниже уровень общего белка крови, хотя зарубежные данные говорят о постоянномуровне белка крови при беременности.60Таблица 4.5 – Распределение общего уровня белка относительно срокабеременностиТриместрМедиана,25-ый процентиль, 75-ый процентиль,Min,Max,беременностиг/лг/лг/лг/лг/лI7066,5735486II6662714582III6360665372Следует отметить, что ни уровень гемоглобина, ни уровень белка крови неимеют диагностической ценности при подозреваемом остром аппендиците убеременных, завися преимущественно от срока гестации.C-реактивный белок был определен в 25 случаях: медиана – 19 мг/л, 25-ый и75-ый процентили 9,44 мг/л и 111,51 мг/л соответственно.
Различия враспределении уровня С-реактивного белка в группах пациенток с катаральноизменённый/интактный червеобразного отростка и деструктивным аппендицитомстатистически не значимы (U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона -0,59, p = 0,553),медиана распределения, 25-ый и 75-ый процентили составили 24,55 [10,59; 31,75]мг/л и 18,86 [9,44; 126,1] мг/л соответственно. Кроме этого выявлено два случая,когдапринормальномуровнеС-реактивногобелкаморфологическиверифицирован острый флегмонозный аппендицит.Таким образом, у беременных с подозрением на острый аппендицитнормальный уровень С-реактивного белка в начале заболевания не может снятьдиагноз, а повышенный уровень не может его достоверно подтвердить.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
