Диссертация (1174370), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Неизвестнадиагностическаяценностьисследованияэтогопараметравдинамике:представляется, что повторные нормальные показатели должны исключать остроевоспаление червеобразного отростка, а достаточно высокие свидетельствовать впользу острого аппендицита. Всё это требует дальнейших исследований.614.2 РОЛЬ ШКАЛЫ АЛЬВАРАДО В ДИАГНОСТИКЕ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХРаспределение пациенток в зависимости от набранного балла по шкалеАльварадо (Приложение А), а также отдельно в группах пациенток с катаральноизменённым/интактнымчервеобразнымотросткомидеструктивнымаппендицитом представлено в Таблице 4.6, где видно, что 95% пациенток набираютот 4 до 8 баллов.Таблица 4.6 – Распределение пациенток в зависимости от набранного балла пошкале АльварадоБалл пошкалеАльварадоДоля пациенток в группеОбщая долякатарально-пациенток, %изменённого/интактногочервеобразного отростка, %Доля пациенток в группедеструктивногоаппендицита, %20,59505030,30100413,6136,9663,04523,0819,2380,77623,0811,5488,46719,8214,9385,07815,385,7794,2393,850100100,30100При сравнении групп пациенток с катарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком и деструктивным аппендицитом видно, что и при низкомбалле по шкале может быть обнаружен острый аппендицит в существенной долеслучаев.
Медиана распределения, 25-ый и 75-ый процентили баллов по шкалеАльварадо составляют 5 [4; 5] и 6 [5; 7] в указанных группах соответственно(U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона -4,243, p < 0,001).62Такимобразом,прогностическаяценностьшкалыАльварадовдифференциальной диагностике деструктивных форм острого аппендицита икатарально-измененного или интактного червеобразного отростка на фонебеременности низкая и недостоверная: однозначно ассоциирован с деструктивнымаппендицитом только высокий балл, промежуточные и низкие значения (до 7баллов)встречаютсякаквгруппахпациентокскатарально-изменённым/интактным червеобразным отростком, так и с деструктивнымаппендицитом.4.3 ОЦЕНКА УЛЬТРАЗВУКОВОЙ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХВсемпациенткамбыловыполненоультразвуковоеисследование.Оценивались выявление наличия свободной жидкости в брюшной полости иультразвуковые признаки острого аппендицита.
Свободная жидкость найдена у 44пациенток (13,02%). УЗ-признаки острого аппендицита обнаружены у 64пациенток (18,93%).Частота обнаружения УЗ-признаков острого аппендицита в разныхтриместрах беременности представлено в Таблице 4.7, где отмечается тенденция,заключающаяся в ухудшении УЗ-диагностики с увеличением срока беременности,хотя и не имеющая статистической значимости: точный тест Фишера возвращаетp = 0,232.Таблица 4.7 – Частота обнаружения УЗ-признаков острого аппендицитаотносительно триместра беременностиТриместр беременностиДоля пациенток с УЗ-признаками острого аппендицита, %I24II17,77III12,263Обнаружена значимая неравномерность (критерий χ2 Пирсона с поправкой направдоподобие 74,42, p < 0,001) в положительных результатах УЗИ приподозрении на острый аппендицит в различных стационарах (составляет от 0% до87,5%), что отражает важнейшую особенность этого метода – операторзависимость или, говоря иначе, субъективность; результаты отражены в Таблице4.8.Таблица 4.8 – Частота обнаружения УЗ-признаков острого аппендицита вразличных стационарахКод ЛУДоля пациенток с УЗ-признаками острого аппендицита, %A16,13B7,69C13,64D57,14E11,54F83,33G31,25H7,14I21,05J66,67K0L0M42,86N25O87,5Кроме этого, при сравнении пациенток с катарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком и деструктивным аппендицитом значимых различий вчастоте выявления УЗ-признаков острого аппендицита не было выявлено: частотасоставила 14,55% и 19,79% соответственно, p = 0,24 (точный тест Фишера).64Полученные в результате анализа данные позволяют охарактеризовать УЗдиагностику острого аппендицита в течение беременности как малоэффективную,особенно на больших сроках, а также как в значительной мере оператор-зависимыйметод исследования.И полученные в нашем исследовании результаты, и данные литературысвидетельствуют о том, что пациенткам с соответствующей клинической картинойи неубедительными данными УЗИ требуется дополнительная, более точнаядиагностика.4.4 ОЦЕНКА РЕЗУЛЬТАТОВ МАГНИТНО-РЕЗОНАНСНОЙ ТОМОГРАФИИПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ У БЕРЕМЕННЫХВ настоящем исследовании МРТ была выполнена в 7 случаях из 338 (2,07%):в одном случае снятия диагноза острого аппендицита по данным МРТ на операциибыл обнаружен катарально-изменённый червеобразный отросток, что в контекстедизайна исследования рассматривается как истинно-отрицательный результат, вчетырёх случаях имела место истинно-положительная диагностика острогоаппендицита, в двух случаях – ложноотрицательная.
Чувствительность, равная66,67%, рассчитанная больше ради академического интереса, значительно ниже,чем у зарубежных коллег. Данная методика недостаточна внедрена длядиагностики острого аппендицита у беременных.Несмотряна неудовлетворительные результаты МРТ в настоящемисследовании, вызванные крайне низким применением этого метода придифференциальной диагностики болей в животе у беременных, по даннымзарубежной литературы целесообразно использование именно МРТ, которая независит от срока беременности, является безопасным высокоспецифичным ивысокочувствительным методом, а отсутствие визуализации червеобразногоотростка без воспалительных изменений окружающих тканей достоверноисключает острый аппендицит.654.5 ФАКТОРЫ, ОБУСЛАВЛИВАЮЩИЕ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬДИАГНОСТИЧЕСКОГО ЭТАПА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ УБЕРЕМЕННЫХДлительность стационарного диагностического этапа находится в пределахот 25 до 4200 минут, медиана составляет 310 минут, 25-ый и 75-ый процентили 200и 580 минут соответственно.
Нет статистически значимых различий враспределении этого показателя в разные годы госпитализации (H-критерийКраскела-Уоллиса 7,45, p = 0,114), относительно срока беременности (H-критерийКраскела-Уоллиса 3,07, p = 0,216). Выявленные различия относительно стационара(H-критерий Краскела-Уоллиса 45,23, p < 0,001) представлены в Таблице 4.9.Таблица 4.9 – Распределение продолжительности стационарного диагностическогоэтапа в разных ЛУМедиана,25-ый75-ыйминпроцентиль, минпроцентиль, минA200105B420CКод ЛУMin, минMax, мин30055900290670904200267,5145495601800D3002404201001140E2851806501002760F255250275180560G285157,56151003000H272,520564025795I225180350105925J240150650150650K335192,5522,5105655L282,52404301451020M69528511751102740N490317,5957,52201920O282,5170462,5140158066В Таблицы 4.9 видно, что принятые диагностические алгоритмы,обуславливающие длительность нахождения пациентки в стационаре до операции,существенно различаются в ЛУ, что в некоторых из них данный показательдовольно высокий.
Это свидетельствует о необходимости унификации истандартизации диагностики беременных с подозрением на острый аппендицит.Выявленызначимыеразличиявпродолжительностистационарногодиагностического этапа в группах пациенток с катарально-изменённым/интактнымчервеобразногоотросткомидеструктивнымаппендицитом(U-критерийМанна-Уитни-Вилкоксона 4,07, p < 0,001): медиана, 25-ый и 75-ый процентилиравны соответственно 520 [295; 900] и 400 [180; 540].
Множественныйрегрессионныйанализизменённым/интактнымпоказывает,червеобразнымчтопациенткиотросткомнаскатарально-этапедиагностикинаходились на 229,88 ± 76,96 минут больше, чем пациентки с деструктивнымаппендицитом (95%-ый ДИ 78,5–381,26, p = 0,003).Таким образом, значительно меньшая (на 3–5 часов) продолжительностьдиагностики ассоциирована с большей вероятностью нахождения деструктивногоаппендицита; это, вероятно, обусловлено более ясной клинической картиной. Аклиническая картина, заставляющая сомневаться в диагнозе, требующаянаблюдения за больной и проведения дополнительных исследований, чащесопряжена с отсутствием аппендицита.
Можно заключить: затянувшая диагностикапри подозрении на острый аппендицит без появления явных его признаков врезультате наблюдения является одним из показателей того, что боли в животеобусловлены иной патологией.Различия в продолжительности диагностического этапа ассоциированы сналичием некоторых клинико-лабораторных симптомов острого аппендицита, чтоотражено в Таблице 4.10.67Таблица 4.10 – Распределение продолжительности диагностического этапа взависимости от наличия некоторых клинико-лабораторных симптомовКлинико-лабораторныйсимптомU-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона, p-значение (при наличиизначимых различий медиана, 25-ый и 75-ый процентили)Тошнота1,462, p = 0,144без признака Me 350 минут; Q1 200 минут; Q3 600 минут;с признаком Me 300 минут; Q1 200 минут; Q3 530 минутРвота0,72, p = 0,473без признака Me 320 минут; Q1 200 минут; Q3 585 минут;с признаком Me 300 минут; Q1 195 минут; Q3 560 минутЛихорадка выше 37,5°С0,63, p = 0,531без признака Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 585 минут;с признаком Me 305 минут; Q1 145 минут; Q3 505 минутЗадержка стула1,61, p = 0,108без признака Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 580 минут;с признаком Me 90 минут; Q1 90 минут; Q3 90 минутОтсутствие аппетита1,68, p = 0,093без признака Me 350 минут; Q1 205 минут; Q3 600 минут;с признаком Me 290 минут; Q1 192,5 минут; Q3 527,5 минутСимптом Кохера4,32, p < 0,001без признака Me 360 минут; Q1 225 минут; Q3 655 минут;с признаком Me 250 минут; Q1 150 минут; Q3 430 минутБоль в правоммезогастрии0,35, p = 0,726без признака Me 390 минут; Q1 390 минут; Q3 390 минут;с признаком Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 580 минутБолезненность в правоммезогастрии0,56, p = 0,574без признака Me 447,5 минут; Q1 260 минут; Q3 560 минут;с признаком Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 582,5 минутСимптом ЩёткинаБлюмберга3,49, p < 0,001без признака Me 330 минут; Q1 210 минут; Q3 600 минут;с признаком Me 225 минут; Q1 140 минут; Q3 360 минутЛейкоцитоз0,15, p = 0,879без признака Me 340 минут; Q1 145 минут; Q3 960 минут;с признаком Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 580 минутПалочко-ядерный сдвигвлево0,86, p = 0,389без признака Me 335 минут; Q1 230 минут; Q3 590 минут;с признаком Me 300 минут; Q1 185 минут; Q3 570 минутАнемия1,18, p = 0,239без признака Me 350 минут; Q1 210 минут; Q3 590 минут;с признаком Me 300 минут; Q1 180 минут; Q3 555 минут68Продолжение Таблицы 4.10Клинико-лабораторныйсимптомU-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона, p-значение (при наличиизначимых различий медиана, 25-ый и 75-ый процентили)Протеинурия-0,16, p = 0,87без признака Me 307,5 минут; Q1 200 минут; Q3 582,5 минут;с признаком Me 325 минут; Q1 200 минут; Q3 555 минутЭритроцитурия-0,8, p = 0,423без признака Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 570 минут;с признаком Me 375 минут; Q1 170 минут; Q3 2640 минутЛейкоцитурия-0,83, p = 0,408без признака Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 560 минут;с признаком Me 345 минут; Q1 195 минут; Q3 752,5 минутПовышение С-РБ0,96, p = 0,336)без признака Me 310 минут; Q1 260 минут; Q3 900 минут;с признаком Me 262,5 минут; Q1 135 минут; Q3 435 минутГипопротеинемия0,77, p = 0,441без признака Me 350 минут; Q1 200 минут; Q3 590 минут;с признаком Me 305 минут; Q1 200 минут; Q3 555 минутУльтразвуковыепризнаки-0,718, p = 0,473без признака Me 310 минут; Q1 200 минут; Q3 560 минут;с признаком Me 312,5 минут; Q1 190 минут; Q3 735 минутЗначимо уменьшают диагностический этап только положительные симптомыКохера (p < 0,001) и Щёткина-Блюмберга (p < 0,001) (они подчёркнуты в Таблице4.10).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
