Диссертация (1174370), страница 7
Текст из файла (страница 7)
При патологическом течении родов – прибегнуть к кесаревусечению, а затем выполнить аппендэктомию [44]. Не совсем понятно, как в родахдифференцироватьфлегмонозныйигангренозныйилиперфоративныйаппендицит, а кроме этого авторы не указывают каким способом можно купироватьуже начавшуюся родовую деятельность.В условиях перитонита при доношенной беременности или в родах авторырекомендуют начать операцию с кесарева сечения, а затем выполнитьаппендэктомию и «все дальнейшие манипуляции, связанные с лечениемперитонита» [1; 24; 44].
Неясно, следует ли эвакуировать патологический выпот избрюшной полости, прежде чем вскрывать полость матки.Наиболее конкретно по данному вопросу высказались А.Н. Стрижаков ссоавторами: любая форма аппендицита, даже осложнённая перитонитом, неявляется поводом к родоразрешению. После аппендэктомии должна производитсятерапия, направленная на сохранение беременности, а в случаях развития родовойдеятельности, роды следует вести только через естественные родовые пути [48].Вероятно, эти рекомендации можно расширить и на редкие случаи острогоаппендицита при доношенной беременности: аппендэктомию не следуетпредварять кесаревым сечением (конечно, если к нему нет самостоятельныхпоказаний). Следует добавить, что В.И. Колесов указывал, что после родов из-зарезко уменьшающейся матки, изменяющихся анатомических взаимоотношениях,условиядляотграничениянеблагоприятные[19],чтовоспалениятакжеродоразрешения перед аппендэктомией.вбрюшнойуказываетнаполостикрайненецелесообразность33Вышеизложенныеумозрительныерассужденияподтверждаютсяклиническим примером, изложенным J.
Zahumensky [227]. Пациентка 34 лет скесаревым сечением в анамнезе подверглась срединной лапаротомии по поводураспространённого аппендикулярного перитонита. На третий день ввидуукорочения шейки матки она была переведена в родильное отделение, а на седьмыесутки было диагностировано тотальное нагноение и расхождение раны (авторыуказывают, что целостность апоневроза была неизвестна), а также нерегулярнаяродовая деятельность и расширение цервикального канала до 4 см.
Ввидуопасности обсеменения брюшной полости, было принято решение выполнитьродоразрешение через естественные родовые пути. Спустя 3 часа она родилаздоровую девочку весом 2200 грамм. Рану закрыли на 7-ые сутки на фоневакуумного дренирования.Подытоживая, можно сформулировать акушерско-хирургическую тактикуследующим образом. При наличии острого аппендицита без перитонита припрактически доношенной (32–36 недель) или доношенной беременности (37–41неделя) родоразрешение следует выполнять только по акушерским показаниям,естественным путём или кесаревым сечением.В условиях перитонита следует выполнять аппендэктомию, санациюбрюшной полости, беременность пролонгировать до оптимального срока, если нетакушерских показаний к родоразрешению; при доношенной беременности (37–41неделя) в условиях перитонита следует выполнить кесарево сечение из-забессмысленности и опасности пролонгирования беременности, невозможностиадекватного ушивания брюшной стенки. Однако в условиях тяжелого перитонита,требующего этапного лечения, уже на поздних сроках беременности (с 32 недель)следует выполнять кесарево сечение из-за риска пролонгирования беременности иневозможности самопроизвольных родов в таких условиях, техническихсложностей многократных санаций брюшной полости; иногда приходитсяприбегать даже к гистерэктомии.В родах диагностика острого аппендицита без перитонита практическиневозможна, если он всё же выявлен, следует родоразрешить пациентку согласно34акушерской тактике, а в послеродовом периоде выполнить аппендэктомию.Перитонит в родах практически будет диагностирован только во времяоперативного родоразрешения, выполненного почти наверняка по акушерскимпоказаниям.Технические особенности открытой аппендэктомии во время беременностишироко освещаются в руководствах по хирургии.
Следует остановиться нанекоторых моментах лапароскопической операции у беременных.Стол с беременной рекомендуется поворачивать в левую латеральнуюпозицию для уменьшения компрессии нижней полой вены увеличенной маткой,что особенно необходимо во второй половине беременности [3; 107; 114; 129; 145;169; 175; 206; 213; 218; 226].Карбоксиперитонеум рекомендуется формировать при помощи иглыВереша, подобно пациентам с острым аппендицитом в общей популяции [3; 43;174; 213].
Первоначальное введение иглы Вереша целесообразно выполнять вправом или левом подреберье по среднеключичной линии на 1–2 см ниже рёбернойдуги [211; 213]. B. Kirshtein и соавторы используют только левое подреберье [145].Канюляция брюшной полости под ультразвуковым контролем, по мнениюнекоторых авторов, обеспечивает максимальную безопасность данной процедурыу беременных [96; 218].В преобладающем большинстве работ указывают на целесообразностьоткрытой установки первого троакара с целью избежать повреждения матки иглойВереша и не допустить «слепой» инсуффляции углекислого газа [53; 54; 107; 109;114; 115; 124; 128; 129; 130; 137; 142; 167; 169; 179; 183; 191; 196; 206; 217; 221;223; 226].
Для обеспечения максимальной безопасности некоторые исследователирекомендуют выполнять установку первого троакара открыто под контролемультразвукового исследования [128]. Есть мнение о равной безопасностииспользования открытой методики и канюляции брюшной полости иглой Вереша[83; 145; 165; 184; 186; 202]. Более того, E. Sadot с коллегами оценили частотупреждевременных родов в группах, где использовалась игла Вереша и открытаяметодика: статистически значимых различий получено не было [186]. Однако в III35триметре предпочтение всё же отдаётся технике входа в брюшную полость открыто[11; 145; 186]. Осложнения описываются при всех указанных вариантах входа вбрюшную полость [149; 182; 202].
Их частота в оперативной лапароскопическойгинекологии составляет примерно 0,1% [105]. K.J. Stepp и соавторы указывают, чтонаиболее безопасным методом входа в брюшную полость является тот, которымоперирующий хирург владеет лучше всего [202].Оптимальный уровень напряжённого карбоксиперитонеума указан всообщении D.G. Affleck’а с соавторами и равен 10–15 мм Hg ст [83]. Более того,авторы не рекомендуют понижать внутрибрюшной давление, так как, по ихмнению,этоухудшаетвизуализацию,обуславливаетбольшуючастотуповреждения внутрибрюшных органов и увеличивает продолжительностьоперации [83; 184].
M.J. Hannan с соавторами рекомендует поддерживатькарбоксиперитонеум в пределах 12–15 мм Hg ст [129]. Есть мнение онеобходимости использования малогазовой лапароскопии и поддержке давленияна уровне не более 10 мм Hg ст [174]. Другие авторы рекомендуют поддерживатьнапряжённый карбоксиперитонеум на уровне 10–12 мм Hg ст, но сохранять егоминимально возможным [3; 37; 43; 107; 114; 128; 156; 175; 213; 226].Для удобства манипулирования внутри брюшной полости следует дляпродолжения операции располагать пациентку в положение Тренделенбурга [3; 43;128; 169; 206].Напряжённый карбоксиперитонеум у беременных обуславливает развитиеацидоза и гиперкапнии, что нарушает газообмен через плаценту и можетотрицательно сказаться на состоянии плода [111; 134; 202].
Однако, J. Hunter сколлегами исследовали вклад карбоксиперитонеума в развитии ацидоза у плода ипришли к заключению, что углекислый газ вносит минимальный вклад в подобныеявления, если давление не превышает 15 мм Hg ст. [134].Интереснырезультатымета-анализаF.Sestiисоавторов,проанализировавшего 11 сообщений о 44 различных лапароскопическихбезгазовых вмешательствах на органах брюшной полости во время беременности[195]. Авторы сообщают об отсутствии как хирургических, так и акушерских36осложнений во всех случаях. Однако случаев аппендэктомии по такой технологиине было зафиксировано. С другой стороны, подобные вмешательства, хотя и неимеютнедостатковнапряжённогокарбоксиперитонеума,обуславливаютдополнительную травму брюшной стенки, более сложны и требуют опыта.Существует значительное количество сообщений о расстановке троакаров вовремя беременности [128; 174; 175; 192; 223; 226].
В целом они сводятся к тому,что по мере увеличения матки троакары смещаются краниальнее и правее. K.J.Stepp с соавторами расстановку троакаров оставляет на оперирующего хирурга,рекомендуя свободный и максимально удобный способ [202].1.4. ПРЕДИКТОРЫ НЕБЛАГОПРИЯТНОГО ТЕЧЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ ПРИОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕСамо осложнение беременности развитием острого аппендицита (а также егоосложнённых форм) увеличивает риск преждевременных родов и выкидыша [64;65; 67; 106].
Очевидно, что любые повреждения матки при аппендэктомииувеличивают риск неблагоприятного течения беременности [78]. К счастью, такиеповреждения редки. Описан случай перфорации матки иглой Вереша, повлекшийразвитие пневмоамниона и гибель плода [119].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
