Диссертация (1174370), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Этодостигается использованием дополнительных визуализирующих технологий [4; 12;1962; 84]. Ультразвуковое исследование (УЗИ), магнитно-резонансная томография(МРТ) и компьютерная томография (КТ) являются основными дополнительнымиисследованиями, которые используются для повышения точности диагностики убеременных с подозрением на острый аппендицит [154; 164; 215].Во всем мире УЗИ широко применяют как первостепенный метод оценкисостояниячервеобразногоотросткаубеременныхблагодаряширокойобеспеченности стационаров необходимым оборудованием, его безопасностью,низкой стоимостью и отсутствием ионизирующего излучения и необходимостииспользования контрастных препаратов [16; 26; 32; 45; 99; 122; 144; 150; 154; 200;215; 216]. Заявляемая диагностическая ценность ультразвука в диагностике острогоаппендицита в течение беременности широко варьирует [150].
По данным разныхавторов его чувствительность колеблется от 20% до 46,1% [135; 150; 177; 198], аспецифичность от 95,4% до 100% [135; 150; 198]. Высокая специфичность на фонеотносительнонизкойчувствительностивнекоторыхисследованияхсвидетельствует о большом числе ложноположительных результатов, высокойнастороженности относительно аппендицита у беременных и, косвенно, о высокомчисле напрасных аппендэктомий – небезразличных вмешательств во времябеременности. Зарубежные авторы отмечают, что частота случаев, когдачервеобразный отросток во время беременности не удаётся визуализировать по темили иным причинам, доходит до 97% [150; 177]. Это, возможно, связано сизменениеманатомическогоположенияаппендиксаувеличеннойматкой,увеличением массы тела у беременных, кишечными газами, а также опытом врачадиагноста [16; 17; 38; 99; 118; 122; 135; 144; 154; 198; 215; 216].
С другой стороны,рутинное использование ультразвука в качестве диагностического средства первойлинии может приводить к ненужному увеличению стоимости госпитализации изадержке в диагностике [150].C.A. Wallace с соавторами [215] сравнили частоту удаления неизмененногочервеобразного отростка у беременных с подозрением на острый аппендицит,который не был подверждён инструментально (54%), который был подтверждёнтолько ультразвуком (36%) и который был подверждён ультразвуком и данными20КТ (8%).
Предварительные исследования показывают, что КТ может снижатьпоказатель «негативной» аппендэктомии [198]. Однако наличие ионизирующегоизлучения является существенным недостатком этого метода из-за потенциальноговреда для развивающегося плода [123; 215]. Когда поглощенная доза в течениесканирования не превышает 500 мГр, неблагоприятного эффекта, влияющего набеременность, не отмечено; но риск онкологических заболеваний у детейувеличивается на 0,1%, когда плод получает 100 мГр радиации [123]. Такимобразом, учитывая потенциальный тератогенный и карциногенный эффектионизирующей радиации на развивающийся плод, использование таких методоввизуализации должно быть максимально ограничено при беременности толькоабсолютными показаниями [154; 215].Доза ионизирующей радиации, получаемой при КТ, сейчас довольно низкая,но плод не следует подвергать потенциальному тератогенному воздействию; этонаиболее актуально в I триместре [99].
Преимущества КТ должны быть соотнесеныс возможными рисками облучения, а при необходимости подобного исследованияподробно разъяснены будущим родителям. Интересно, что в случаях, когдапациентка, не зная о своей беременности, подвергается КТ, это не являетсяпоказанием для искусственного прерывания беременности [99].Если КТ всё же выполняется у пациентки с доказанной беременностью, числосрезов должно быть снижено и, если возможно, матку следует закрыть свинцовымфартуком. Исследования показывают, что суммарная поглощенная доза в 50 мГр(что эквивалентно примерно 1–2 исследованиям живота) не приводит кповышению тератогенного риска для плода [99].
Однако КТ, захватывающая иорганы малого таза, может обуславливать дозу в 25–80 мГр, что зависит оттомографа [209]. Другие работы показывают, что тератогенный эффект крайнемаловероятен при поглощенной дозе в 100 мГр [99]. Тератогенные эффекты(микроцефалия, микрофтальмия, задержка умственного развития, врождённаякатаракта) могут проявляться только после получения высоких доз радиации,особенно между 2-ой и 20-ой неделями беременности.
Считается, чтоионизирующаярадиацияповышаетрискразвитияонкогематологических21заболеваний у детей; этот риск удваивается при поглощённой дозе свыше 50 мГр[99]. Такой эффект наиболее выражен в I триместре и наименее в III триместребеременности. Показано, что внутривенные контрастные препараты обладаюттератогенным эффектом [99]. Таким образом, с наименьшим риском КТ можетбыть выполнена в исключительных случаях без контрастного усиления во II и IIIтриместрах для того, чтобы избежать задержки с экстренным хирургическимлечением.МРТ является ценным диагностическим инструментом для беременных сболями в правой подвздошной области благодаря отсутствию ионизирующегооблучения, достаточной безопасности, исключительным визуализационнымхарактеристикам, а также возможности создания многоплоскостных изображений[122; 154; 162]. Более того, эта методика обеспечивает оценку малого таза, котораяпозволяет исключить не только острый аппендицит, но и множество другихзаболеваний [181].В практической медицине при неопределённости УЗИ при подозрении наострый аппендицит у беременных зарубежные коллеги рекомендуют использоватьМРТ [200] – исследование «второй линии» после УЗИ (опасность выполнения КТво время беременности показана выше).S.S.
Long и соавторы в мета-анализе отметили чувствительность испецифичность МРТ при остром аппендиците у беременных, составляющие 91% и98% соответственно [154], I. Pedrosa с коллегами в крупнейшем исследовании –100% и 93% соответственно [177]. Столь высокие значения отмечены многимиавторами [98; 101; 108; 135; 172; 180; 214]. Существует мнение, что МРТ, а не УЗИдолжна быть исследованием «первой линии» при подозрении на острыйаппендицит во время беременности [147; 180; 205]: время, потраченное навыполнение ультразвука (который скорее всего будет «не исключающим наличиеострого аппендицита»), может отсрочить постановку правильного диагноза иусугубить прогноз для беременной и плода (из-за перфорации аппендикса); сдругой стороны, ложноположительный результат «потребует» выполнениянапрасной операции. МРТ, как представляется, снизит частоту «негативной»22аппендэктомии и не приведёт к увеличению частоты перфораций червеобразногоотростка [181].О безопасности МРТ во время беременности в литературе имеетсядостаточно сообщений [113; 141; 153].
Кроме этого, если отсутствие визуализациичервеобразного отростка по данным УЗИ не исключает острого аппендицита, атребует дополнительных исследований [154; 168], то аналогичное по результатамМРТ (что бывает достаточно редко) в отсутствие признаков воспаления в правойподвздошной области достоверно исключает острый аппендицит (по данным R.Tsai и соавторов прогностическая ценность отрицательного результата составляет100% [210]).R. Tsai с коллегами провели исследование, в котором оценили степеньсогласованности независимых радиологов в интерпретации основных выявляемыхпри МРТ симптомов острого аппендицита у беременных [210]. Высокий результатполучилитяжистоеуплотнениеклетчаткиправойподвздошнойобласти(«soft-tissue stranding» в первоисточнике), увеличение диаметра аппендикса более8 мм и утолщение его стенки более 2 мм: κ-критерий Коэна составил 0,861, 0,68,0,712 соответственно.
Примечательно, что такие симптомы как непосредственнаявизуализация аппендикса и жидкости в правой подвздошной области оказалисьплохо согласованными (κ-критерий Коэна – 0,274 и 0,229 соответственно). Первоеавторы связывают с проблемой того, какую трубчатую структуру считатьнормальным червеобразным отростком (в частности, путаница происходит сувеличенной правой гонадной веной); второе – с тем, какое количество жидкостисчитать физиологичным, а какое патологичным. Кроме этого, авторы показали, чтосрок беременности, вызывающий изменение внутрибрюшной анатомии, неухудшает магнитно-резонансную диагностику острого аппендицита (в отличие отУЗИ). Важным является, что практически полная согласованность (κ-критерийКоэна 0,917) отмечена для окончательного заключения «острый аппендицит»между независимыми специалистами.Справедливости ради, следует отметить, что в работе R.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
