Диссертация (1174370), страница 6
Текст из файла (страница 6)
Winter с коллегами спланировали своеисследование с целью опровергнуть результаты работы M.L. McGory и соавторов27и показать большую безопасность лапароскопической аппендэктомии во времябеременности.Единственным крупным исследованием, показавшим большую безопасностьлапароскопической аппендэктомии, является работа H.T. Cheng’а и коллег [106].Авторысравнилирезультаты128лапароскопическихи653открытыхаппендэктомий. Оказалось, что открытая операция характеризуется в 2,06 разбольшим риском преждевременных родов и в 1,09 раз большим риском выкидыша,однако различия оказались статистически не значимыми.С методом аппендэктомии связывают ещё один неблагоприятный исходбеременности – преждевременные роды.
M.L. McGory с соавторами показалибольшую частоту преждевременных родов после открытой аппендэктомии, равную8%, против частоты менее 1% после лапароскопической [164]. В мета-анализе C.Wilasrusmee с коллегами относительный риск преждевременных родов послеоткрытой операции составил 1,44 (95%-ый ДИ 0,68–3,06) [220]. H.-T. Cheng ссоавторами указывают, что отношение шансов равно 2,06 (95%-ый ДИ 0,92–4,59)и лапароскопическая аппендэктомия ассоциирована с меньшими шансами [106].С чем же связывают неблагоприятное влияние на течение беременностилапароскопии? Во-первых, из-за увеличенной матки имеет место риск еёповреждения при установке инструментов. Ранее уже сообщались рискиповреждения беременной матки иглой Вереша с инсуффляцией углекислого газа веё полость с развитием газовой эмболии [182].Во-вторых, карбоксиперитонеум приводит к двум моментам: нарушениюгазового равновесия в крови и увеличению внутрибрюшного давления.Повышенное интраабдоминальное давление может снижать сердечный выброс изза прямого сдавления нижней полой вены и периферических внутрибрюшных вен[102].
Кроме того, нижняя полая вена сдавливается и беременной маткой, чтоособенно актуально во второй половине беременности. Уже к концу прошлого веканакопилось достаточно исследований, указывающих на неблагоприятное влияниесвязанных с карбоксиперитонеумом гиперкапнии и ацидоза на частотунеблагоприятныхисходовбеременности[111;134].30-минутный28карбоксиперитонеум у овец с давлением 15 мм Hg ст.
приводит к уменьшениюматочного кровотока, тахикардии, гипертензии у плода, а также к ацидозу плода ибеременной; однако не было отмечено случаев преждевременного прерываниябеременности [112]. Было показано, что незначительный ацидоз не оказываетнеблагоприятного влияния на состояние плода, а его нарастание приводит кразвитию тахикардии или брадикардии.
Данный эффект ассоциирован именно скарбоксиперитонеумом: при использовании других газов подобного влияния ненаблюдалось, что, вероятно, свидетельствует о безопасности абдоминальнойгипертензии относительно риска ацидоза плода [134].Третийаспектзаключаетсявовредномвлиянииугарногогаза,образующегося при использовании электрохирургии [97; 102; 169; 173]. F.Nezhat’ом [169] был измерен уровень угарного газа в крови беременных,подвергшихся длительной лапароскопической хирургии.
Показатели оказались внорме, и эти опасения были отвергнуты.Отдельным ограничением лапароскопии рассматривается срок беременностии в этом контексте её механические ограничения и риск травмы беременной матки.Хотянаходятсяотдельныесообщенияобуспешныхлапароскопическихвмешательствах в III триместре [114; 133; 136; 148; 152; 186; 213] вплоть до 36-ойнедели беременности [114], широкого распространения подобные взгляды неимеют.Тем не менее, данные литературы показывают значительное количестволапароскопических аппендэктомий у беременных.
В работе N.N. Winter’а сколлегами доля лапароскопических вмешательств в I, II и III триместрахбеременности составила соответственно 84%, 48% и 15% [222], у A. Maimaiti ссоавторами – 20%, 40% и 0% [158], у H. Kwon’а с коллегами – 68%, 47% и 6% [148].Данные литературы [34; 71; 83; 89; 92; 103; 107; 112; 125; 128; 129; 151; 155;158; 166; 174; 178; 183; 184; 186; 190; 193; 213; 223] сообщают об отсутствииинтраоперационных осложнений как при лапароскопической, так и при открытойаппендэктомии; использование «открытой» техники отмечается от 0% до 100% в29исследованиях, включающих от 3 до 48 лапароскопий, усреднённый показательсоставляет 67%.Интраоперационные осложнения, сопутствующие аппендэктомии в течениебеременности, по данным литературы крайне редки и представлены тремяслучаями: перфорацией матки иглой Вереша, повлекший гибель плода [119],перфорацией матки при открытом «входе» в брюшную полость, котораяпотребовала конверсии и ушивания матки (в дальнейшем неосложнённое течениебеременности) [152], интраоперационным кровотечением [133]; на последнемслучае следует остановиться подробнее.Пациентке27летна33-ейнеделебеременностивыполнялилапароскопическую аппендэктомию (флегмонозный аппендицит), после удалениячервеобразногоотросткаотметилипрофузноекровотечениеизправоголатерального канала; источник обнаружить не удалость, и была выполненалапаротомия по Пфанненштилю.
Источником оказалась повреждённая маточнаявена, попытки гемостаза были безуспешны, и ввиду снижения гематокрита до 12%было выполнено кесарево сечение, после чего матку удалось мобилизовать, аповреждённую вену прошить; общая кровопотеря составила 4 литра (но неотразилась на состоянии матери и ребёнка) [133].E. Sadot с коллегами сообщают о продолжительности лапароскопической иоткрытой аппендэктомии, составляющих 54 ± 34 мин и 55 ± 25 мин соответственно(p = 0,34) [186]; J.C. Chung с соавторами – о 44,2 ± 16,4 мин и 47,3 ± 14,7 минсоответственно (p = 0,48) [107]; T.C.
Cox с коллегами – о 47,1 ± 20,2 мин и52,1 ± 25,1 мин соответственно (p < 0,001) [110]; E. Karaman с соавторами – о49,42 ± 11,38 мин и 38,61 ± 1,5 мин соответственно (p = 0,007) [143]; K.C. Yoo сколлегами – о 52,8 ± 20,8 мин и 53,9 ± 19,2 мин соответственно (p = 0,815) [226]; A.Maimaiti с соавторами – 42,14 ± 8,63 мин и 65,21 ± 26,58 мин соответственно(p = 0,003) [158].P.Lemieuxлапароскопическойсколлегамиаппендэктомиисообщают,вI,IIичтоIIIпродолжительностьтриместрахсоставиласоответственно 44 ± 20,1 мин, 47,8 ± 16,2 мин и 57,6 ± 23,9 мин [152], что обратно30результатамработыE.Sadot’ассоавторами,гдепродолжительностьлапароскопической аппендэктомии в I, II и III триместрах составила 63 ± 37 мин,53 ± 31мин и 42 ± 21 мин соответственно [186].J.C.
Chung с соавторами оценили продолжительность госпитализации послелапароскопической и открытой аппендэктомии, и она составила соответственно4,2 ± 2,9 дня и 6,9 ± 3,7 дня (p = 0,043) [107], у T.C. Cox’а c соавторами – 2,3 ± 5,8дня и 3,3 ± 2,5 дня соответственно (p < 0,001) [110], в работе E. Karaman’а сколлегами – 3,25 ± 2,45 дня и 4,28 ± 3,31 дня соответственно (p = 0,004) [143], висследовании A.
Maimaiti с коллегами – 4,14 ± 1,77 дня и 6,47 ± 2,72 днясоответственно (p = 0,021) [158], у H. Kwon’а с соавторами – 5,5 ± 3 дня и 7,2 ± 3дня соответственно (p = 0,03) [148].H. Kwon с коллегами показали, что в первые сутки после лапароскопическойаппендэктомии индекс боли составляет 2,6 ± 1,5, после открытой – 3,5 ± 1,9(p = 0,08), во вторые стуки – 1,4 ± 1,3 и 2,4 ± 1 соответственно (p = 0,01) [148].Данныемировойлитературысвидетельствуюторедкостипослеоперационных осложнений у беременных, перенёсших аппендэктомию.
E.Sadot с соавторами указывают на частоту инфекционных раневых осложнений,составляющую 2% после лапароскопической и 0% после открытой аппендэктомии(p = 1) [186], J.C. Chung с коллегами – о 0% и 2,56% соответственно [107], T.C. Coxс соавторами – о 0,67% и 3,9% соответственно (p < 0,001) [110], K.C. Yoo сколлегами – о 12,5% и 3,6% соответственно (p = 0,156) [226], H. Kwon ссоавторами – о 2,9% и 11,1% соответственно (p = 0,57) [148].Чащенаходимупоминанияоналичииинтраабдоминальныхпослеоперационных абсцессов.
P. Lemieux с коллегами обнаружили абсцессбрюшной полости после лапароскопической аппендэктомии в 2,2% [152], E. Sadotс соавторами указывают на частоту послеоперационного абсцедирования, равную0% после лапароскопической и 6% после открытой аппендэктомии (p = 1) [186],J.C. Chung с коллегами – о 4,55% и 2,56% соответственно [107], L. Aggenbach ссоавторами – о 8,33% после открытой аппендэктомии (этот абсцесс привёл клапаротомии и кесареву сечению) [84], T.C. Cox с коллегами – о 0,78% и 0,45%31соответственно (p = 0,73) [110], K.C.
Yoo с соавторами – о 4,2% и 7,1%соответственно (p = 0,294) [226].Прочие осложнения по данным литературы ещё более редки: P. Lemieux сколлегами обнаружили острый цистит в послеоперационном периоде послелапароскопической аппендэктомии в 2,2% и послеоперационный парез кишечникав 2,2% [152], E. Sadot с соавторами описывают случай послеоперационногокровотечения в брюшную полость после лапароскопической аппендэктомии (2%),потребовавший релапароскопии [186], L. Aggenbach с коллегами сообщили ослучаестойкого пареза кишечника после открытой аппендэктомии (8,33%) [84].Отдельно следует остановиться на особенностях лечения распространённогоаппендикулярного перитонита убеременных.Ещё в 1951-ом году наобщемосковской конференции хирургов А.Н. Бакулев критиковал взглядыхирургов, считавших целесообразной ампутацию матки при гнойном перитоните[19].
Между тем, в некоторых относительно современных руководствах авторырекомендуют для купирования явлений разлитого гнойного перитонита, кромеудаления аппендикса и санации брюшной полости, прерывание беременности: в Iтриместре – инструментальное опорожнение матки через влагалище, в поздниесроки беременности – экстирпацию матки с маточными трубами после кесаревасечения, оставляя культю влагалища неушитой для естественного дренированиябрюшной полости [2; 31].Определённо, что даже при самых тяжелых формах аппендицита не следуетприбегать к опорожнению полости матки. В середине прошлого века В.И.
Колесовписал, что «современное лечение перитонита с применением ряда лечебныхсредств, в том числе различных антибиотиков, изменило клиническое течениеперитонитаиегоисход;этодаетвозможностьограничитьсятолькоаппендэктомией, не прибегая к прерыванию беременности» [19]. Сейчас, спустя 60лет, с учетом усовершенствования хирургической техники, появления новых, болеемощных антибактериальных средств, акушерская тактика тем более должнаобеспечивать при аппендикулярном перитоните максимальный консерватизм вотношении беременности [18].32Крайне спорными, неясными и неконкретными являются вопросы тактикипри остром аппендиците при доношенной беременности и в родах. В.С. Савельев ссоавторами рекомендуют при развитии катарального или флегмонозногоаппендицита в родах прибегнуть к скорейшему родоразрешению черезестественные родовые пути, а затем произвести аппендэктомию, а пригангренозном или перфоративном аппендиците при нормально протекающих родахпрекратить родовую деятельность и выполнить аппендэктомию, и затем вновь еёстимулировать.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
