Диссертация (1174370), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Также отмечена перфорация маткипри открытом «входе» в брюшную полость, которая потребовала конверсии и еёушивания (в дальнейшем неосложнённое течение беременности) [152].Основным фактором риска неблагоприятного течения беременностиявляется самое распространённое осложнение острого аппендицита – перфорациячервеобразного отростка с развитием распространенного перитонита [176; 225]. Онеблагоприятном влиянии его на течение беременности было сказано выше.Основной профилактической мерой предотвращения перфорации червеобразногоотростка является недопущение задержки оперативного лечения, что, однако, недолжно приводить к увеличению количества диагностических оперативныхвмешательств, а должно основываться на использовании современных безопасныхсредств дополнительной диагностики [55; 152; 164].37E. Sadot с соавторами указывают следующие факторы, обуславливающиепреждевременные роды, ассоциированные с острым аппендицитом: лейкоцитозвыше 16 × 109/л и длительность заболевания выше 48 часов [186].
На последнююкак важный предиктор неблагоприятного исхода беременности обращал вниманиеи N. Miloudi с коллегами [165]. P.A. Pastore с соавторами указывал, что наличиесимптомов острого аппендицита свыше 24 часов обуславливает неблагоприятныйисход беременности [176].Ещё в 1959-ом году было показано, что лихорадка индуцирует маточныесокращения у человека [85]. K.C. Yoo с соавторами, использовав многомерныйстатистический анализ, выявили, что лихорадка выше 38°С и возраст беременнойболее 35 лет являются независимыми факторами неблагоприятного исходабеременности. Интересно, что ни лейкоцитоз, ни наличие перфорации аппендикса,ни длительность операции свыше одного часа, ни выполнение лапароскопическойаппендэктомии не показали статистической значимости как такие факторы [226].Таким образом, вполне вероятно, что воспалительный процесс в брюшнойполости, требующий хирургического вмешательства, а не операция сама по себе,провоцируетсократительнуюдеятельностиматкииобуславливаетнеблагоприятный исход беременности [169].
Но нельзя отрицать, что операционнаятравма, усиливая катаболическую реакцию, усугубляет состояние больной и влияетна исход беременности. Гипотетически минимально инвазивная операция вменьшей степени влияет на это.Существует целый ряд факторов самопроизвольного аборта и гибели плода,не связанных ни с острым аппендицитом, ни со способом аппендэктомии [222].Один из них – это срок беременности: показано, что до 80% всех прерыванийбеременности происходит на сроке до 12 недель [189].
Относительно срокагестации распределение частоты гибели плода следующее: I триместр – 10%–22%,II триместр – 0,5%–1%, III триместр – менее 0,5% [121; 189]. Частота потерибеременности уменьшается с каждой последующей неделей; сообщалось оподобном снижении с 10% на 6-ой неделе до 0,7% на 10-ой неделе [207].38Ещё одним важным фактором риска спонтанного аборта является возрастбеременной [222]. Этот риск увеличивается после 35 лет, нарастая с 9% в 20–24года до 75% в возрасте от 45 лет [170].
Среди других факторов риска называютвозраст отца ребенка, индекс массы тела, злоупотребление алкоголем, наличиевыкидышей в анамнезе, бесплодие и экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО)[127; 157].Острый аппендицит является самой частой хирургической патологией убеременных и основным поводом для оперативного лечения. Острый аппендицитсам по себе, операционная травма, а также осложнения, которые могут развиватьсяпри этом, не безразличны ни для беременной, ни для её будущего ребенка.К осложнениям острого аппендицита в первую очередь относятсяперфорация червеобразного отростка с развитием периаппендикулярного абсцессаили гнойного перитонита.
Частота этих осложнений выше при беременности. Этообъясняется в том числе и задержкой оперативного лечения на диагностическомэтапе, которая обусловлена особенностями клинической картины. Проявленияострого аппендицита, как правило, более стерты у этой категории больных. Кромеэтого, имеются особенности в лабораторных и инструментальных находках.Беременность существенного сужает эффективность диагностических средств,используемых для диагностики острого аппендицита. Перспективным методомпредставляется МРТ.Наличие острого аппендицита у беременных предполагает оперативноелечение, которое ранее преимущественно выполнялось из местного доступа вправой подвздошной области.
С развитием видеолапароскопических технологийстали появляться сообщения об успешной лапароскопической аппендэктомии убеременных. В то же время появлялись работы, указывающие на существенныенедостатки лапароскопической хирургии в течение беременности, заключающиесявотрицательномвлиянииинтраабдоминальнойгипертензииикарбоксиперитонеума на сердечную деятельность плода, увеличенном риске39повреждений матки и т.д. Все эти сообщения, являясь нерандомизированными иоценивая слишком малые выборки, имели низкий уровень доказательности.Однако за последние три десятилетия появилось немало сообщений особственном опыте лечения небольшого количества больных.
Эти исследования,как правило, показывают преимущества лапароскопической аппендэктомии и еёбезопасность для здоровья беременной и течения беременности. С другой стороны,имеются крупные, но использующие лишь медико-статистические данные работы,в которых не оценивались непосредственные медицинские документы ипациентки. Эти статьи, как правило, указывают на более высокий рискнеблагоприятныхисходовбеременности,которыеобусловленылапароскопической операцией.Таким образом, вопрос безопасности лапароскопической аппендэктомии,удовлетворительности её отдаленных результатов и сейчас является открытым, итребует своего решения.40ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯВ работе проведён когортный анализ результатов обследования и лечения338 беременных с клинико-инструментальной картиной острого аппендицита илиего осложнённых форм, подвергшихся аппендэктомии.
Когорта таких пациентокбыла сформирована с 2012-го по 2016-ый годы. Такие случаи были выявлены в 15лечебных учреждениях (ЛУ) (ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДМЗ, ГБУЗ ГКБ№ 15 им. О.М. Филатова ДМЗ, ГБУЗ ГКБ № 17 ДМЗ, ГБУЗ ГКБ № 29 им. Н.Э.Баумана ДМЗ, ГБУЗ ГКБ № 40 ДМЗ, ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. Ворохобова ДМЗ,ГБУЗ ГКБ им. А.К.
Ерамишанцева ДМЗ, ГБУЗ ГКБ им. братьев Бахрушиных ДМЗ,ГБУЗ ГКБ им. В.М. Буянова ДМЗ, ГБУЗ ГКБ им. В.П. Демихова ДМЗ, ГБУЗ ГКБим. Е.О. Мухина ДМЗ, ГБУЗ ГКБ им. С.И. Спасокукоцкого ДМЗ, ГБУЗ ГКБ им.С.П. Боткина ДМЗ, ГБУЗ ГКБ им. С.С. Юдина ДМЗ, клиническом госпитале«Лапино»), их оказалось 341. Все ЛУ были закодированы. В дальнейшем в каждоеиз указанных 15 ЛУ был направлен запрос с просьбой получить доступ кмедицинским картам пациенток. Ни в одном не был получен отказ. После сбора ианализа полученных данных оказалось, что из 341 пациентки у двоих припоступлении была диагностирована замершая беременность, а у одной выполненопервым этапом кесарево сечение, а затем аппендэктомия.
Таким образом,аппендэктомию на фоне прогрессирующей беременности перенесли 338пациенток, они и вошли в настоящее исследование.Кроме этого часть пациенток – 35 (госпитализированные с 2014-го по2016-ый годы в ГБУЗ ГКБ № 1 им. Н.И. Пирогова ДМЗ и клинический госпиталь«Лапино») – составили субкогорту, характеризующуюся непосредственнымучастием исследователей в их диагностике и лечении. Таким образом, настоящаяработа представляет собой ретроспективное и частично проспективное когортноеисследование.Исходы беременности, течение беременности после оперативного лечениявыяснялись непосредственно у пациенток.41При анализе исследуемых случаев были фиксированы дооперационные,интраоперационные и послеоперационные параметры.Первые: возраст, срок беременности, факт многоплодной беременности, фактЭКО, факт наличия в анамнезе выкидыша и их количество, факт повторнойбеременности, факт угрозы прерывания настоящей беременности, длительностьзаболевания и нахождения в стационаре до операции, наличие тошноты, рвоты,лихорадки, запора, отсутствия аппетита, боли и болезненности в животе,симптомов Кохера и Щеткина-Блюмберга, уровни лейкоцитов, гемоглобина,общегобелка,С-реактивногобелка,наличиегематурии,протеинурии,лейкоцитурии, признаков острого аппендицита по данным УЗИ и МРТ, балл пошкале Альварадо, факт проведения токолитической терапии до операции.Вторые: морфологический вид червеобразного отростка, наличие егоперфорации,наличиерыхлогоаппендикулярногоинфильтрата,периаппендикулярного абсцесса, местного или распространённого перитонита,метод операции и анестезии, продолжительность операции, факт дренированиябрюшной полости.Третьи:продолжительностьгоспитализации,послеоперационнойанальгезии, в том числе наркотическими анальгетиками, раневые осложнения, фактпроведенияантибактериальнойитоколитическойтерапии,фактугрозыпрерывания беременности после операции, исход беременности.Всеколичественныепараметрыбылипроверенынанормальностьраспределения при помощи критерия Шапиро-Уилка и дополнительно методомквантильных диаграмм (quantile-quantile plots).
Оказалось, что нормальнораспределено только значение уровня лейкоцитов крови в общей группепациенток, но не в анализируемых подгруппах. Исходя из этого факта, дляописательной статистики (кроме среднего уровня лейкоцитов) и статистическогоанализа применялись непараметрические методы.Распределение пациенток по годам исследования показано в Таблице 2.1, постационарам – в Таблице 2.2, по сроку беременности – в Таблице 2.3.42Таблица 2.1 – Распределение пациенток по годамГодЧисло случаевДоля, %20124914,520137823,0820146719,8220157321,620167121,01Таблица 2.2 – Распределение пациенток по стационарамКод ЛУЧисло случаевДоля, %A319,17B11734,62C4413,02D216,21E267,69F61,78G164,73H144,14I195,62J30,89K41,18L144,14M72,07N82,37O82,3743Таблица 2.3 – Распределение пациенток по триместрам беременностиТриместрЧисло случаевДоля, %I10029,59II19758,28III4112,13Распределение по возрасту от 16 до 42 лет, медиана – 28 лет, 25-ый и 75-ыйпроцентили соответственно 24 и 31 год.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
