Диссертация (1174370), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Пациентки неравномерно распределеныотносительно возраста по стационарам (H-критерий Краскела-Уоллиса 27,74,p = 0,016), по году госпитализации (H-критерий Краскела-Уоллиса 17,85,p < 0,001), по триместру беременности (H-критерий Краскела-Уоллиса 7,33,p = 0,026).Срок беременности варьирует от 4 до 37 недель, медиана – 19 недель, 25-ыйи 75-ый процентили равны соответственно 13 и 24 недели. Пациентки равномернораспределены по годам госпитализации относительно срока беременности внеделях (H-критерий Краскела-Уоллиса 1,47, p = 0,832), неравномерно –относительно различных стационаров (H-критерий Краскела-Уоллиса 82,853,p < 0,001). Указанная разнородность сохраняется и при оценке относительно срокабеременности по триместрам (критерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие91,773, p < 0,0001): беременные с острым аппендицитом в III триместресконцентрированы в нескольких стационарах, половина всех больных во IIтриместре сконцентрирована в двух стационарах.Сопутствующие заболевания имели место у 21 пациентки – 6,93%.
Онипредставлены легкой компенсированной патологией: гестационным сахарнымдиабетом, острым пиелонефритом, хронической анемией легкого течения,артериальнойгипертензией,тромбофилией,хроническимтиреоидитом,пароксизмальной ночной гематурией, острым пиелонефритом. Один случайострого пиелонефрита потребовал катетеризации правого мочеточника истентирования после аппендэктомии. Больная с пароксизмальной ночной44гематурией получала моноклональные антитела к компоненту С5 комплемента втечение всей беременности.Многоплодная беременность имела место в 10 случаях (2,96%): 2 в Iтриместре (2%), 7 – во II триместре (3,55%), 1 – в III триместре (2,44%). Различия враспределении по триместрам статистически не значимы: критерий χ2 Пирсона споправкой на правдоподобие 0,63, p = 0,73.Беременность в результате ЭКО наступила в 9 случаях (2,66%): 2 отмечено вI триместре (2%), 7 – во II триместре (3,55%).
Различия в распределении потриместрам статистически не значимы: критерий χ2 Пирсона с поправкой направдоподобие 2,94, p = 0,229. Обращает внимание, что из всех 10 многоплодныхбеременностей, в результате ЭКО наступила только одна, хотя данные показателии статистически не значимы (точный тест Фишера возвращает p = 0,239).Первая беременность, осложнившаяся развитием острого аппендицита,имела место в 148 случаях (43,79%): 46 случаев в I триместре (46%), 86 – во IIтриместре (43,65%), 16 – в III триместре (39,08%). Различия в распределении потриместрам статистически не значимы: критерий χ2 Пирсона с поправкой направдоподобие 0,581, p = 0,748.Женщины, имеющие в анамнезе самопроизвольные выкидыши, составили24,74%: 47 из 190, имеющих беременность в анамнезе или 13,09% в расчете на всехпациенток.
Один выкидыш наблюдался в 35 случаях, 2 – в 8, 3 – в 2, 4 и 5 – поодному случаю.Ранее рожавшие женщины составили 43,49%: единственные роды в анамнезеимели место в 103 случаях, двое – в 38, трое – в 5 и четверо – в одном случае.Повторнаябеременность,хотяпредыдущиезаканчивалисьсамопроизвольным выкидышем, имела место в 43 случаях (12,72%).Отягощённый гинекологический анамнез наблюдался у 41 пациентки(12,13%). Отягощённый акушерский анамнез имел место в 37 случаях (10,95%).Угрозу прерывания настоящей беременности в анамнезе имели 32 пациентки –9,47%.45Для описания параметрических данных использовались среднее значение истандартное отклонение, непараметрических – медиана, 25-ый и 75-ыйпроцентили.
Для сравнения количественных переменных применены U-критерийМанна-Уитни-Вилкоксона,H-критерийКраскела-Уоллиса,множественныйлинейный регрессионный анализ, метод псевдорандомизации (propensity scorematching), в том числе с балансировкой конфаундеров по методу «взвешивания»Кернела, качественных – точный тест Фишера, критерий χ2 Пирсона с поправкойна правдоподобие, логистический и множественный логистический регрессионныйанализ, метод псевдорандомизации (propensity score matching), в том числе сбалансировкой конфаундеров по методу «взвешивания» Кернела.Кромеобщеизвестныхметодовстатистическогоанализавработеиспользованы методы многомерного анализа.
Они разработаны для оценкиодновременного влияния более чем одного фактора на результат. В отличие отодномерного анализа, многомерный показывает степень влияния на исход каждогоиз многих факторов, кроме этого появляется представление о взаимодействии этихфакторов между собой. На связь между независимыми факторами и исходомвлияют так называемые мешающие факторы – конфаундеры. Под нимиподразумеваются переменные, влияющие как на независимые факторы, так инепосредственно на исход, причем последнее может иметь сравнимое (или дажебольшее) влияние, чем у изучаемых факторов.
Многомерный анализ позволяетпроизвести поправку на конфаундеры.«Золотымявляютсястандартом»рандомизированныеопределенияэффектаконтролируемыеисследуемогоисследования:факторакорректнаярандомизация обеспечивает сбалансированное распределение неизвестных иизвестных конфаундеров между основной и контрольной группами, что позволяетоценить независимый эффект изучаемого фактора.
В когортных исследованияхвсегда имеется большая вероятность включить в анализ сравнения, в которыхосновная группа будет иметь существенные систематические отличия отконтрольной, что даже в случае корректных расчетов эффекта исследуемогофактора не позволит получить адекватные результаты.46Таким образом, в случае когортных исследований необходим такой способвключения наблюдений в анализ, который мог бы обеспечить максимальнуюоднородность основной и контрольной групп по имеющимся конфаундерам.Одним из таких способов является метод propensity score matching – методпсевдорандомизации в отечественной литературе [9], который был предложен P.R.Rosenbaum’ом и D.B.
Rubin’ым в 1983 году [185]. Несмотря на то, что метод былпредложен более 30 лет назад, его широкое внедрение в медицине активноначалось только после 2000-го года. Последние годы наблюдается неуклонныйростпубликаций,вкоторыхупоминаетсяилииспользуетсяметодпсевдорандомизации: от единичных в 2000-ом году до более чем 2500 в 2015-омгоду [9].Метод псевдорандомизации основан на использовании значений условнойвероятности попадания каждого объекта исследования в основную иликонтрольную группу на основании его характеристик.
Эта величина называетсяиндекс соответствия – propensity score. Она показывает вероятность для каждогонаблюденияпопастьподдействиеизучаемогофактора.Вкогортныхисследованиях нельзя произвольно распределить действие фактора междугруппами наблюдения, это происходит вследствие случайности и набораопределённых характеристик объекта исследования – конфаундеров, которые иопределяют значение этой условной вероятности для каждого наблюдения. Знаязначения условной вероятности попадания исследуемого объекта под действиеизучаемого фактора, можно подобрать группу контроля так, чтобы эта вероятностьбыласбалансировананеравномерноемеждугруппами.распределениеТакимконфаундеров:образомкомпенсируетсяпроводитсяпроцедура,преследующая те же цели, что и рандомизации в рандомизированных клиническихисследованиях, но не на этапе сбора, а на этапе обработки данных [9].Вседанныезанесенывэлектроннуютаблицу,обработаныпроанализированы при помощи программы STATA 14.2 (StataCorp, Texas, USA).и47ГЛАВА 3.
КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ФОРМЫ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХПрежде чем описывать особенности диагностики и лечения острогоаппендицита на фоне беременности целесообразно отразить распределениеморфологических форм этого заболевания в исследовании.Из 338 пациенток, перенёсших аппендэктомию на фоне прогрессирующейбеременности, неосложнённый острый аппендицит имел место у 316 – 93,49%;острыйаппендицитспериаппендикулярнымабсцессом,местнымилираспространённым перитонитом, а также сочетаниями указанных осложненийотмечен в 22 случаях – 6,51% наблюдений.Периаппендикулярный абсцесс зафиксирован у 5 пациенток (1,48%), приэтом в трёх случаях отмечен абсцесс с прорывом в брюшную полость (60%):дважды с развитием местного и в одном случае – распространённого перитонита.Местный перитонит (включая два случая сочетания с периаппендикулярнымабсцессом) – у 15 пациенток (4,44%), распространённый перитонит (включаявариант с прорывом периаппендикулярного абсцесса) – у 5 (1,48%).Частота перфоративного аппендицита в исследовании составила 3,85% (13наблюдений), только в 9 случаях (69,23%) сочеталась с периаппендикулярнымабсцессом или перитонитом.Из338случаевострогоаппендицитаубеременныхрезультатморфологического исследования известен у 229, что составляет 67,75%.Остановимся на них подробнее.
Диагноз «флегмонозный аппендицит» былустановлен патоморфологами в 191 случае (83,41%), а хирургами в 200 случаях(87,34%). Между тем, дважды червеобразный отросток, оцененный хирургами, как«катарально-измененный»,флегмонозногополучилаппендицита.Такимгистологическуюобразом,оценку«ошибка»острогохирурговвинтраоперационной оценке воспалённого аппендикса представлена 11 случаями,что составляет 4,8%. В дальнейших расчетах принимаются при наличиигистологического заключения его результаты, при его отсутствии – результаты48интраоперационной диагностики. Таким образом, в дальнейшем анализе принято,что деструктивный аппендицит из 338 пациенток имели 283, что составляет 83,73%(сравните с величиной 83,41% при известном гистологическом заключении).У оставшихся 55 пациенток (16,27%) во время операции хирургами былпоставлендиагноз«катаральныйаппендицит»,однакогистологическиезаключения кроме этого диагноза содержали также формулировки «простойаппендицит», «поверхностный аппендицит», «хронический аппендицит».Подытоживая вышесказанное, пациентки с острым аппендицитом былиразделены на две группы: группу, где обнаружен катарально-изменённый илиинтактный червеобразный отросток, и группу с деструктивным аппендицитом.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
