Диссертация (1174370), страница 13
Текст из файла (страница 13)
Первый является широко известным, патогномоничным, признаком острогоаппендицита и склоняет хирурга в пользу подтверждения диагноза и оперативноголечения, то же справедливо (ещё в большей степени) и для симптома ЩёткинаБлюмберга. Обращает внимание, что встречаемость таких симптомов какотсутствие аппетита и палочкоядерный сдвиг влево выше у пациенток сдеструктивнымаппендицитом,чемскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком, однако эти симптомы значимо не уменьшалидиагностический этап. Это свидетельствует о том, что их диагностическаязначимость должна быть повышена.Таким образом, продолжительность диагностического этапа обуславливаетсяпреимущественно принятыми в различных ЛУ диагностическими алгоритмами,которые в одних случаях приводят к скорому оперативному вмешательству при69подтверждении диагноза, а в других определяют существенную задержку соперацией.
Кроме этого, у пациенток с в дальнейшем диагностированнымкатарально-изменённымилиинтактнымчервеобразнымотросткомдиагностический этап значительно дольше; то есть сомнения, обуславливающиезатянувшуюся диагностику и наблюдение, в итоге разрешаются в пользу операции,несмотря на время, прошедшее с начала заболевания.70ГЛАВА 5. ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХ5.1 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ О ВЫПОЛНЕННЫХ ОПЕРАТИВНЫХВМЕШАТЕЛЬСТВАХВсем338пациенткамбыловыполненооперативноелечение–лапароскопическая или открытая аппендэктомия.Открытая аппендэктомия выполнена (включая случаи распространенногоперитонита) 231 (68,34%) пациентке, лапароскопическая – 91 (26,92%).
Конверсияс лапароскопической на открытую операцию осуществлена у 16 (4,73%)беременных; 11 конверсий (68,75%) были выполнены рутинно (то естьвыполнялась диагностическая лапароскопия без перехода в лечебную, а затемоткрытая операция), а 6 (37,5%) были обусловлены техническими трудностями(«истинные» конверсии). Однако, следуя задачам и дизайну настоящегоисследования, в дальнейшем указанные случаи будут трактоваться как«конверсия», определяя когорту пациенток, подвергшихся всем положительным иотрицательным сторонам как открытого, так и лапароскопического вмешательства.В дальнейшем эти пациентки будут отнесены к группам открытой илилапароскопической аппендэктомии в зависимости от того какая составляющаявносит больший вклад в исследуемое явление (например, на длительностьпослеоперационной анальгезии больше влияет наличие раны брюшной стенки, а ненапряженный карбоксиперитонеум, а на течение и исход беременности наоборот).Таким образом, лапаротомную рану имели 247 (73,08%) пациенток,подверглись интраабдоминальной гипертензии и влиянию карбоксиперитонеума107 (31,96%) пациенток.Средиосложнённыхформаппендицитаоперациираспределилисьследующим образом.
Из 5 периаппендикулярных абсцессов (два в сочетании сместным, один – с распространённым перитонитом) 4 оперированы открыто, водном случае выполнена конверсия; из 15 случаев местного перитонита 8оперировано открыто, 5 – лапароскопически, дважды выполнена конверсия; из 571случаев распространённого перитонита 3 оперированы открыто и по одному разусделаны конверсия и лапароскопическая операция.5.2 РАСПРЕДЕЛЕНИЕ ПАЦИЕНТОК ОТНОСИТЕЛЬНО МЕТОДА ОПЕРАЦИИРаспределение пациенток, перенёсших аппендэктомию, относительно срокабеременности представлено в Таблице 5.1; это распределение неравномерно:точный тест Фишера возвращает p < 0,001.Таблица 5.1 – Методы аппендэктомии в разных триместрах беременностиЛапароскопическаяОткрытаяаппендэктомия,аппендэктомия,N (%)N (%)I53 (53%)37 (37%)10 (10%)II38 (19,29%)153 (77,66%)6 (3,05%)III0 (0%)41 (100%)0 (0%)ТриместрбеременностиКонверсия, N (%)Как показано в Таблице 5.1, доля пациенток, перенёсших лапароскопическуюаппендэктомию,снижаетсяспрогрессированиембеременности,обратнаятенденция представлена для открытого вмешательства; случаи лапароскопическойаппендэктомии в III триместре в исследовании не представлены.В ходе настоящего исследования и после анализа мировой литературыопределяются две группы беременных с острым аппендицитом, где, как правило,лапароскопическая операция не выполняется принципиально (или носитединичный характер) – это пациентки в III триместре беременности и сраспространённым перитонитом.
Учитывая вышесказанное и неравномерностьраспределения пациенток с острым аппендицитом в различных ЛУ относительнотриместра беременности (см. Главу 2), в Таблице 5.2 представлено распределениеметодов оперативных вмешательств в разных стационарах, исключая случаиаппендэктомии в III триместре беременности и распространённого перитонита.72Таблица 5.2 – Методы аппендэктомии в разных ЛУ (пациентки в III триместребеременности и с распространённым перитонитом исключены)ЛапароскопическаяОткрытаяаппендэктомия, %аппендэктомия, %A10000B6,892,030,97C5,7191,432,86D5044,445,56E53,8434,6211,54F602020G12,562,525H16,6783,330I18,1881,820J66,67033,33K25750L92,8607,14M33,3366,670N12,562,525O57,1442,860Код ЛУКонверсия, %Данные, представленные в Таблице 5.2 распределены неравномерно(критерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие 195,49, p < 0,001), чтосвидетельствует о следующем: даже исключая случаи, когда лапароскопическуюаппендкэтомию выполнять «не принято», выбор метода операции в первую очередьобусловлен «традициями», принятыми в конкретном ЛУ.Такимобразом,показательиспользованиялапароскопическойаппендэктомии во время беременности варьирует от 5,71% до 100% в различныхстационарах, доля конверсии варьирует от 0% до 33,33%.Распределение оперативных вмешательств относительно года, вошедшего висследование, показано в Таблице 5.3 (пациентки в III триместре беременности и сраспространённым перитонитом исключены по вышеуказанным причинам).73Таблица 5.3 – Методы аппендэктомии относительно года исследования (пациенткив III триместре беременности и с распространённым перитонитом исключены)ЛапароскопическаяОткрытаяаппендэктомия, %аппендэктомия, %20129,0984,096,8220132573,531,472014306010201534,4362,33,28201649,1845,94,92ГодКонверсия, %Различия, представленные в Таблице 5.3, значимы (критерий χ2 Пирсона споправкой на правдоподобие 195,49, p < 0,001) и отражают явную тенденцию:количество лапароскопических операций возрастает с годами, меняясь от 9,09% в2012-ом году к 49,18% в 2016-ом году.
Кроме этого, отмечается некотораятенденция к уменьшению доли конверсий. Соотнеся количество конверсий толькос количеством лапароскопий (а не всех вмешательств), окажется, что этотпоказатель уменьшился с 42,86% в 2012-ом году до 9,09% в 2016-ом году.Распределение пациенток в группах различных видов операций отражено вТаблице 5.4, где видно, что они распределены неравномерно по следующимпризнакам: срок беременности, наличие угрозы прерывания в анамнезе,длительности дооперационного этапа, наличие и выраженность анемии, наличие ивыраженностьгипопротеинемии,наличиерыхлогоаппендикулярногоинфильтрата, морфологическая картина острого аппендицита. Как было показановыше (см.
Главу 3), от срока беременности зависят наличие и выраженность анемиии гипопротеинемии, от морфологической картины острого аппендицита зависитдлительность дооперационного этапа. Доля пациенток с рыхлым аппендикулярныминфильтратом значимо выше находится в группе конверсии также по очевиднымпричинам.74Таблица 5.4 – Распределение пациенток в группах лапароскопической, открытойКонверсияn = 16Открытаяаппендэктомияn = 231КритерийЛапароскопическаяаппендэктомииn = 91аппендэктомии и конверсии% для качественных показателей; медиана [25-ый;75-ый процентили] для количественныхпоказателейвозраст, годысрок беременности,неделиотягощённыйакушерскийанамнез, %отягощённыйгинекологическийанамнез, %доля пациенток сугрозойпрерываниябеременности припоступлении, %доля пациенток сугрозойпрерываниябеременности ванамнезе, %доля пациенток смногоплоднойбеременностью, %доля пациентокпосле ЭКО, %доля пациенток свыкидышами ванамнезе, %доля пациенток спервойбеременностью, %длительностьзаболевания, часыдлительностьпребывания встационаре дооперации, минутыp-величина,полученнаяточным тестомФишера длякачественныхданных,H-критериемКраскелаУоллиса дляколичественныхданных29 [24; 33]27 [24; 31]29 [23,5; 33]0,34713 [9; 16]21 [17; 26]12,5 [7; 18,5]< 0,00110,9911,266,2519,8913,426,250,65317,7815,5812,50,8632,212,556,250,0071,13,466,250,3114,42,1600,53514,2913,8512,5137,3647,1931,250,31118 [12; 24]20 [12; 29]22 [15,5; 35]0,192270 [150; 470]350 [210; 595]290 [180; 915]0,0175Продолжение Таблицы 5.4Лапароскопическаяаппендэктомииn = 91Открытаяаппендэктомияn = 231Конверсияn = 16Критерийp-величина,полученнаяточным тестомФишера длякачественныхданных,H-критериемКраскелаУоллисадля% для качественных показателей; медиана [25-ый;количественных75-ый процентили] для количественныхданныхпоказателей6,595,6300,83897,898,271000,75914,9 [11,8; 18]15,4 [12,5; 18]16,15 [11,6;17,5]0,76970,3363,6481,250,24735,1651,0843,750,032123 [115; 130]119 [111; 126]123,5 [115; 131]0,0636,2655,8456,250,00669 [65; 71]66 [62; 71]67,5 [60,5; 72]0,0475,493,4612,50,1771,11,36,250,23501,736,250,1522,26,9318,750,0326 [5; 7]6 [5; 7]6 [5; 7,5]0,29591,2179,651000,0066,676,066,250,923наличие лихорадки, %наличие лейкоцитоза,%уровень лейкоцитов,х10000/млналичие палочкоядерного сдвига, %наличие анемии, %уровень гемоглобина,г/лналичиегипопротеинемии, %белок крови, г/лналичие местногоперитонита, %наличиегенерализованногоперитонита, %наличиепериаппендикулярногоабсцесса, %наличие рыхлогоаппендикулярногоинфильтрата, %средний балл по шкалеАльварадодоля деструктивногоаппендицита, %наличиесопутствующихзаболеваний, %Такимобразом,неравномернораспределеныпациенткипосрокубеременности, наличию угрозы прерывания беременности в анамнезе, морфологии76червеобразногоотросткаивстречаемостирыхлогоаппендикулярногоинфильтрата.
Эти параметры будут внесены в модели множественной регрессии.5.3 АППЕНДЭКТОМИЯ В ТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИКак указывалось, в исследовании выполнены 231 (68,34%) открытаяаппендэктомия и 91 (26,92%) лапароскопическая, а также 16 (4,73%) конверсий.Под общим обезболиванием оперировано 179 (52,96%) пациенток: все,перенёсшие лапароскопию и конверсию, а также 72 пациентки (31,17%) из 231,подвергшихся открытой операции. Оставшиеся 159 беременных оперированы подспинномозговой анестезией.Из открытых оперативных вмешательств и конверсий в 85,83% случаеввыполнен местный косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову, в 7,29% –парарекральный по Леннандеру, в 5,26% – нижнесрединная лапаротомия, в 1,62% –полная лапаротомия.Ни в одном случае не было зафиксировано интраоперационных осложнений,в том числе «осложнений входа» в брюшную полость при лапароскопическойаппендэктомии.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
