Диссертация (1174370), страница 16
Текст из файла (страница 16)
Это значит: шансынагноения послеоперационной раны после открытой аппендэктомии в 10,14 выше,чем после лапароскопический. Множественная логистическая регрессия скоррекцией на действие конфаундеров определяет отношение шансов, равное10,51, 95%-ый ДИ 1,4–79,17.Влияние срока беременности на частоту инфекционных раневых осложненийможно косвенно оценить методом псевдорандомизации (propensity score matching).С поправкой на триместр беременности отношение шансов (влияние методаоперации на частоту раневых инфекционных осложнений) равно 7,94, 95%-ый ДИ1,1–62,57.Видно,чтоотношениешансовуменьшилось,чтопозволяетпредположить о независимом влиянии срока беременности на это осложнение.
Чембольше срок беременности, тем выше частота нагноения раны, независимо отспособа операции.91Внесем в модель псевдорандомизации наиболее важные конфаундеры:возрастбеременной,гипопротеинемии,срокбеременности,морфологическуюкартинуналичиеанемии,аппендикса,наличиеиспользованиеантибиотиков. Метод псевдорандомизации (propensity score matching) со«взвешиванием» конфаундеров по Кернелу определяет отношение шансов, равное15,02, 95%-ый ДИ 1,87–120,75, что является наибольшим и отличающимся отмножественной логистической регрессии результатом.Таким образом, даже с поправкой на возможные конфаундеры, открытаяоперация обуславливает большую частоту инфекционных раневых осложнений.Однако большой срок беременности, судя по полученным данным, также имеетнезависимое влияние.В заключение описания раневых инфекционных осложнений стоит указать,что в трёх случаях нагноение послеоперационной раны привело к развитиюраспространённого перитонита, по поводу чего и было выполнено повторноеоперативное вмешательство.
А в одном из описанных трёх случаев острыйперитонит привел к клинике острой гипоксии плода, по поводу чего быловыполнено кесарево сечение, где и был обнаружен гнойный экссудат в брюшнойполости. В одном случае был диагностирован подапоневротический абсцесс,симулирующий картину острой кишечной непроходимости. Шесть случаевнагноения раны после открытой аппендэктомии потребовали открытого веденияраны (на фоне прогрессирующей беременности) и вторичного её заживления.Остальные случаи раневой инфекции (16 наблюдений) прошли гладко.
Послелапароскопической аппендэктомии лишь в одном случае выявлен инфильтратпослеоперационной раны, купированный консервативно.Исходы раневых инфекционных осложнений после аппендэктомии убеременных отражены в Таблице 5.20.92Таблица 5.20 – Исходы раневых инфекционных осложнений после аппендэктомиив течение беременностиИсходКоличество (доля, %) пациенток с описанным исходомПослеоперационный перитонит2 (7,69)без акушерских осложненийПослеоперационный перитонит с1 (3,85)острой гипоксией плодаПослеоперационная кишечная1 (3,85)непроходимостьОткрытое ведение раны6 (23,08)Гладкое течение16 (61,54)Прочие послеоперационные осложнения, встреченные в исследовании,относительно редки.
Все ранние осложнения аппендэктомии у беременныхсуммированы в Таблице 5.21.Таблица 5.21 – Ранние осложнения после аппендэктомии у беременныхКоличество (доля, %)Количество (доля, %)пациенток с описаннымпациенток с описаннымосложнением в группеосложнением в группеоткрытой аппендэктомии илапароскопическойконверсииаппендэктомии25 (10,12)1 (1,01)4 (1,62)0Абсцесс брюшной полости1 (0,4)0Послеоперационный перитонит3 (1,21)01 (0,4)01 (0,4)0ОсложнениеИнфекционные раневыеосложненияИнтраабдоминальная инфекциявсегоЖелудочно-кишечноекровотечениеПослеоперационная вентральнаягрыжа93Зафиксирован один случай интраабдоминального абсцесса после рутиннойконверсии, поздно диагностированного и дренированного только на 14-ые суткипосле операции (0,3%).
В одном случае сформировалась послеоперационнаявентральная грыжа в правой подвздошной области, потребовавшая аллопластикипосле родоразрешения (0,3%). В одном случае в послеоперационном периодедиагностировано желудочное кровотечение, обусловленное синдромом МэллориВейса (0,3%), купированное консервативными мерами.Таким образом, открытая аппендэктомия обуславливает значительнобольшую частоту послеоперационных инфекционных раневых осложнений,количественно выраженную отношением шансов для них, составляющим от 7,94до 15,02 в зависимости от статистического метода.94ГЛАВА 6. ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХФОРМ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ6.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛУЧАЕВВ 22 случаях (6,51%) имели место осложнённые формы острого аппендицита:периаппендикулярный абсцесс, местный или распространённый перитонит и ихсочетания.
Наличие периаппендикулярного абсцесса зафиксировано у 5 пациенток(1,48%), в трёх случаях отмечен абсцесс с прорывом в брюшную полость (60%):дважды с развитием местного и в одном случае распространённого перитонита.Местный перитонит (включая два случая сочетания с периаппендикулярнымабсцессом) – у 15 пациенток (4,44%), распространённый перитонит (включаявариант с прорывом периаппендикулярного абсцесса) – у 5 (1,48%).Распределение пациенток с осложнёнными формами острого аппендицита всравнении с неосложнённым его течением представлено в Таблице 6.1.Таблица 6.1 – Распределение пациенток с осложнённым аппендицитом в сравнениис неосложнённым (величина p приведена при сравнении с группой неосложнённогоаппендицита и определена U-критерием Манна-Уитни-Вилкоксона)ПризнакНеосложнённыйПериаппендикулярныйМестныйРаспространённыйаппендицитабсцессперитонитперитонит27 [24, 31]22 [21, 23] (p = 0,078)29 [26, 31]30 [28, 30](p = 0,204)(p = 0,362)19 [12,5, 24]16 [6, 26] (p = 0,764)15 [12, 22]22 [20, 32](p = 0,299)(p = 0,066)возраст, годы(медиана,25-ый и 75-ыйпроцентили)срокбеременности,недели(медиана,25-ый и 75-ыйпроцентили)95Структура осложнённых форм острого аппендицита относительно срокабеременности отражена в Таблице 6.2.Таблица 6.2.
– Структура осложнённых форм острого аппендицита относительносрока беременностиТриместрНеосложнённыйПериаппендикулярныйМестныйРаспространённыйбеременностиаппендицитабсцессперитонитперитонитI триместр, %29,055033,330II триместр, %59,12506060III триместр, %11,8206,67406.2 ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХМедиана распределения длительности заболевания при неосложненномаппендиците составила 20 часов и существенно не отклонялась при местномперитоните, при периаппендикулярном абсцессе оказалась в 1,5 раза больше (хотярезультат и не значим), а при распространённом перитоните более чем в два разавыше и составляла уже 48 часов.Результаты клинической, лабораторной и инструментальной диагностикипоказаны в таблице 6.2, где видно, что наряду с высокой встречаемостью такихсимптомов, как боль в правой подвздошной области и болезненность при еёпальпации при различных формах острого аппендицита, нет ни одного симптома,позволяющего достоверно дифференцировать неосложнённое его течение отразвития периаппендикулярного абсцесса или местного перитонита.
Частотаобнаружения перитонеальных симптомов выше и при местном перитоните, хотяразница не значима. Следует указать, что последние при местном перитоните носятлокализованный в правой подвздошной области характер, а при распространённыхформах обнаруживаются во всех отделах живота.96Таблица 6.3 – Результаты клинической, лабораторной и инструментальнойдиагностики осложнённых форм аппендицита (величина p определена сравнениемс группой неосложнённого аппендицита U-критерием Манна-Уитни-Вилкоксонадлительность заболевания, часыперитонитРаспространённыйМестный перитонитабсцессПериаппендикулярныйаппендицитПризнакНеосложнённыйдля количественных переменных и точным тестом Фишера для качественных)20 [12,36 [24, 48]22,5 [18, 30]48 [24, 48]24](p = 0,147)(p = 0,3)(p = 0,013)312,51865 [610,[200,3120]570](p = 0,058)тошнота, %45,9550 (p = 1)рвота, %30,0750 (p = 0,514)лихорадка выше 37,5 С, %5,070 (p = 1)00отсутствие аппетита, %45,9550 (p = 1)симптом Кохера, %34,460 (p = 0,547)99,66100 (p = 1)100 (p = 1)100 (p = 1)97,97100 (p = 1)100 (p = 1)100 (p = 1)(медиана, 25-ый и 75-ыйпроцентили)длительность пребывания встационаре до операции, минуты(медиана, 25-ый и 75-ыйпроцентили)задержка стула, %боль в правой подвздошнойобласти, %локальная болезненность в правойподвздошной области, %190 [130, 350] 145 [140, 180](p = 0,009)(p = 0,083)71,43100(p = 0,097)(p = 0,022)50 (p = 0,14)14,29(p = 0,175)100(p = 0,003)20 (p = 0,24)020 (p = 0,017)85,71100(p = 0,005)(p = 0,022)42,86(p = 0,571)20 (p = 0,664)97симптом Щёткина-Блюмберга, %10,140 (p = 1)лейкоцитоз, %97,97100 (p = 1)палочко-ядерный сдвиг влево, %65,2100 (p = 1)уровень лейкоцитов, х10000/мл15,1(медиана, 25-ый и 75-ый14,29(p = 0,645)перитонитРаспространённыйМестный перитонитабсцессПериаппендикулярныйаппендицитПризнакНеосложнённыйПродолжение Таблицы 6.3100 (p = 0)100 (p = 1)100 (p = 1)71,43100(p = 0,778)(p = 0,69)16,35 [10,5,16,95 [14,6,19,1 [17,[12,2,22,2]18,5]27,8]процентили)17,6](p = 0,872)(p = 0,111)(p = 0,106)анемия, %46,960 (p = 0,501)28,5780(p = 0,272)(p = 0,194)128,5 [125,124,5 [118,117 [116,132]132]118](p = 0,172)(p = 0,177)(p = 0,41)уровень гемоглобина, г/л (медиана,121 [112,25-ый и 75-ый процентили)127]протеинурия, %18,5850 (p = 0,341)эритроцитурия, %2,360 (p = 1)лейкоцитурия, %6,960 (p = 1)повышение С-РБ, %85,71–гипопротеинемия, %47,6450 (p = 1)белок крови, г/л (медиана, 25-ый и68 [63,69,5 [63, 76]62 [60, 65]63 [59, 63]72](p = 0,656)(p = 0,047)(p = 0,71)6 [5, 7]7 [6, 8]8 [8, 9](p = 1)(p = 0,014)(p = 0,001)75-ый процентили)средний балл по шкале Альварадо(медиана, 25-ый и 75-ыйпроцентили)6 [5, 7]28,57(p = 0,314)40 (p = 0,24)7,1420(p = 0,312)(p = 0,127)14,29(p = 0,261)100 (p = 1)78,57(p = 0,029)0 (p = 1)–80 (p = 0,2)98УЗ-признаки острого аппендицита,%УЗ-признаки наличия свободнойжидкости в брюшной полости, %18,9250 (p = 1)11,490 (p = 1)перитонитРаспространённыйМестный перитонитабсцессПериаппендикулярныйПризнакаппендицитНеосложнённыйПродолжение Таблицы 6.314,29 (p = 1)20 (p = 1)28,5760(p = 0,078)(p = 0,014)При распространённом перитоните существенно чаще встречаются тошнота,рвота, задержка стула, отсутствие аппетита и симптом Щёткина-Блюмберга.
Кромеэтого, выявлено, что наличие местного или распространённого перитонитаобуславливает значимое повышение балла по шкале Альварадо. При этих двухосложнениях острого аппендицита существенно чаще обнаруживается и свободнаяжидкость в брюшной полости по результатам УЗИ, хотя воспалительныеизменения червеобразного отростка выявляются так же редко. Обращает вниманиеотсутствие различий в распределении уровня лейкоцитов между различнымиформами острого осложнённого аппендицита.Как показало наше исследование, ни одна осложнённая форма острогоаппендицита в течение беременности, кроме распространённого перитонита, неимеетспецифическихклиническихиинструментальныхсимптомов.Соответственно и набираемый балл по шкале Альварадо значимо выше только вгруппах местного и распространённого перитонита, составляя 7 и 8 баллов, против6 баллов при неосложнённом аппендиците.
Более того, ультразвуковые признакиострого аппендицита не обнаруживаются значимо чаще ни при одном осложненииаппендицита; единственное, что было найдено с большей частотой – это свободнаяжидкость при распространенном перитоните. Это свидетельствует о том, чтоподобная методика клинической диагностики и дальнейшей инструментальной99верификации острого аппендицита в течение беременности не являетсяадекватной,итребуетсяпривлечениедополнительных,болееточных,инструментальных методов. Это является ещё одним аргументом в пользуиспользования МРТ, а не УЗИ, при подозрении на острый аппендицит во времябеременности.6.3 ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЁННЫХ ФОРМ ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХВсем пациенткам было выполнено оперативное лечение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
