Диссертация (1174370), страница 20
Текст из файла (страница 20)
Предполагается, что отсутствие данных признаковне повлекло бы подозрения на острый аппендицит и последующего оперативноговмешательства. Из всех клинико-лабораторных проявлений только отсутствиеаппетита, положительный симптом Кохера и сдвиг лейкоцитарной формулы влевозначимочащеобнаруживаютсявгруппепациентоксдеструктивнымаппендицитом в отличие от пациенток с катарально-изменённым или интактнымчервеобразнымотростком.Выявлениеэтихсимптомовобязательновдифференциальной диагностике болей в животе.
Выяснено, что на выраженностьуказанных признаков не влияет сама беременность. Кроме этого, оказалось, чтокроме положительного симптома Кохера, указанные признаки не уменьшаютпродолжительность диагностического этапа, то есть хирурги не обращают на нихдолжного внимания.При оценке лабораторных показателей выявлено, что средний уровеньлейкоцитов в исследовании сопоставим с показателями у небеременных пациенток(по данным литературы). Тем не менее, присутствуют значимые различия в уровнелейкоцитов в группах больных с деструктивным аппендицитом и катаральноизмененным или интактным червеобразным отростком: 15,8 [12,7; 18,2] × 109/л и13,3 [11,2; 15,5] × 109/л соответственно.
С другой стороны, средние уровнилейкоцитов входят в физиологические нормы лейкоцитоза при беременности121соответственно её сроку. Распределение уровней С-реактивного белка в указанныхгруппах равномерно. Кроме этого, выявлено два случая его нормального значения,когда гистологически верифицирован острый флегмонозный аппендицит.
Иданные литературы, и результаты исследования показывают, что нет достоверныхлабораторных критериев острого аппендицита у беременных.Ценность шкалы Альварадо, как показал анализ, снижается в сравнении спациентками в общей популяции: беременные с катарально-изменённым илиинтактным червеобразным отростком набирают вплоть до 8 баллов. Такимобразом, выходит, что балльная оценка может достоверно указать лишь на наличиеаппендицита с перитонитом, но не может исключить острый аппендицит убеременных.УЗ-признаки острого аппендицита обнаружены лишь у 18,93% пациенток.Кроме этого, выявлены выраженные вариации в частоте нахождения этихпризнаков в зависимости от ЛУ (от 0% до 87,5%), ухудшение УЗ-диагностики помере прогрессирования беременности.
Также оказалось, что нахождениеспецифическихУЗ-признаковострогоаппендицитанесокращаетпродолжительность диагностического этапа.В исследовании определено, что диагностический этап у пациенток скатарально-изменённымилиинтактнымчервеобразнымотросткомна229,88 ± 76,96 минут значимо выше, чем у пациенток с деструктивнымаппендицитом.Такимобразом,значительноменьшаяпродолжительностьдиагностического этапа, обусловленная более ясной клинической картиной,ассоциирована с большей вероятностью нахождения деструктивного аппендицита.Затянувшая диагностика при подозрении на острый аппендицит без появленияявных его признаков в результате наблюдения является одним из показателей того,что боли в животе обусловлены другой патологией.Таким образом, первая часть работы, посвященная анализу и оптимизациидиагностической тактики, показала, что используемая клиническая и лабораторнаядиагностика, сопровождаемая УЗИ, не является адекватной у беременных, не122позволяет верифицировать острый аппендицит.
Несмотря на применениедополнительных методов, диагноз носит преимущественно клинический характер.Исследованиепоказало,чтотакойвысокоспецифичныйивысокочувствительный с одной и безопасный для беременных с другой стороны(по данным мировой литературы) метод исследования как МРТ, практически неприменяется для диагностики острого аппендицита.Выявлено, что отсутствует унифицированная диагностическая тактика приподозрениинаострыйаппендицит:доляпациентокскатарально-изменённым/интактным червеобразным отростком варьирует в различных ЛУ от0% до 24,79%, точная ультразвуковая диагностика – от 0% до 87,5%, длительностьдиагностического этапа – от 200 [105; 300] до 695 [285; 1175] минут.Все пациентки подверглись оперативному вмешательству.
Выполнены(включая случаи распространенного перитонита) 231 (68,34%) открытаяаппендэктомия и 91 (26,92%) лапароскопическая, а также 16 (4,73%) конверсий слапароскопической на открытую операцию. Из последних 11 раз (68,75%) былавыполнена диагностическая лапароскопия без перехода в лечебную, а затемоткрытая операция, а 6 конверсий (37,5%) были обусловлены техническимитрудностями.
В I триметре выполнено 53% лапароскопических аппендэктомий, воII – 19,29%, в III все больные были оперированы открыто. Распределениеотносительно метода операции в разных ЛУ неравномерно (показательиспользования лапароскопической аппендэктомии во время беременности –исключая III триместр и распространённый перитонит – варьирует от 5,71% до100%, доля конверсии – от 0% до 33,33%), это говорит об отсутствииунифицированной лечебной тактики и показаний для лапароскопическоговмешательства. Количество лапароскопических операций возросло от 9,09% в2012-ом году к 49,18% в 2016-ом году.
Кроме этого, отмечается тенденция куменьшению доли конверсий.Под общим обезболиванием оперированы 179 (52,96%) пациенток. Изоткрытых оперативных вмешательств и конверсий в 85,83% случаев выполненместный косой переменный доступ по Волковичу-Дьяконову, в 7,29% –123параректальный по Леннандеру, в 5,26% – нижнесрединная лапаротомия, в 1,62% –полнаялапаротомия.Ниводномслучаенебылозафиксированоинтраоперационных осложнений, в том числе «осложнений входа» в брюшнуюполость при лапароскопической аппендэктомии.
В 3,74% при последней былосуществлён «открытый» доступ, в 96,26% использовалась игла Вереша.Лапароскопическая аппендэктомия обуславливает операцию, незначимоменее продолжительную, чем открытая на величину, составляющую от 2,91 до 9,12минуты. Оставление дренажа ассоциировано с незначимым увеличениемдлительности вмешательства на срок от 6,32 до 9 минут.Выделены следующие рекомендации при выполнении лапароскопическойаппендэктомии у беременных.Перед операцией следует четко определить уровень расположения дна матки,пальпаторно и с помощью УЗИ.До 13-ой недели беременности первый троакар целесообразно установитьнад пупком по средней линии. Второй – ниже пупка по средней линии. Третий – вправом мезогастрии.
Чем больше размеры матки, тем выше должны стоять посредней линии камера и порт под ней.На сроке от 14 до 27 недель первый инструмент должен быть установлен на5 см выше дна матки, второй порт – по средней линии максимально высоко подвизуальным контролем, третий – в правом подреберье.После «входа» в брюшную полость стол следует располагать в левуюлатеральную позицию.
Техника аппендэктомии не должна иметь отличий оттаковой в общей популяции, однако, все манипуляции должны быть минимальнотравматичными. Следует избегать касания матки инструментами, не расширятьпоказаний для дренирования брюшной полости.Послеоперационная летальность составила 0,3% (выполнена открытаяаппендэктомия), что существенно выше данных литературы. Лапароскопическаяаппендэктомия обуславливает снижение длительности госпитализации от 2,16 до2,58 дня, уменьшение послеоперационного болевого синдрома, объективновыраженного в длительности послеоперационной анальгезии, снижающейся от1241,79 до 2,1 дня, а также полное неиспользование наркотических обезболивающихпрепаратов.Кроме этого, выявлено, что у пациенток с катарально-изменённым илиинтактным червеобразным отростком значимо длительнее послеоперационныйпериод и больше частота использования анальгетиков, чем у пациенток сдеструктивным аппендицитом.Раневые инфекционные осложнения зафиксированы у 26 пациенток – 7,69%.Открытая аппендэктомия обуславливает значительно большую их частоту:отношение шансов составляет от 7,94 до 15,02.
Проведение антибактериальнойтерапии в послеоперационном периоде не влияет на вероятность нагноенияпослеоперационной раны. В трёх случаях нагноение послеоперационной раныпривелокразвитиюраспространённогоперитонита.Водномслучаеподапоневротический абсцесс вызвал острую послеоперационную кишечнуюнепроходимость. Шесть случаев нагноения раны привели к необходимостиоткрытого её ведения. После лапароскопической аппендэктомии лишь в одномслучаевыявленыконсервативно.инфильтратыПрочиепослеоперационныхпослеоперационныеран,купированныеосложненияпредставленыинтраабдоминальным абсцессом, послеоперационной вентральной грыжей вправой подвздошной области, синдромом Мэллори-Вейса.В 6,51% случаев имели место осложнённые формы острого аппендицита.Наличие периаппендикулярного абсцесса зафиксировано у 5 пациенток (1,48%), втрёх случаях абсцесс с прорывом в брюшную полость.
Местный перитонит(включая два случая сочетания с периаппендикулярным абсцессом) – у 15пациенток (4,44%), распространённый перитонит (включая вариант с прорывомпериаппендикулярного абсцесса) – у 5 (1,48%).Ни одна осложнённая форма острого аппендицита в течение беременности,кроме распространённого перитонита, не имеет специфических клинических иинструментальных симптомов. Единственное, что было найдено с большейчастотой – это свободная жидкость при распространенном перитоните. Этосвидетельствует о том, что подобная методика клинической диагностики и125дальнейшей инструментальной верификации острого аппендицита в течениебеременности не является адекватной, и требуется привлечение дополнительных,более точных, инструментальных методов. Это является ещё одним аргументом впользу использования МРТ, а не УЗИ при подозрении на острый аппендицит вовремя беременности.Наличие периаппендикулярного абсцесса, перитонита не обуславливаеткаких-либо особенностей оперативного лечения у беременных; требуютсятщательная санация брюшной полости и послеоперационное наблюдение.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
