Диссертация (1174370), страница 19
Текст из файла (страница 19)
Их встречаемость рассчитана после исключения 5 случаев потерибеременности (на 275 пациенток) и составила 6,91%.После открытой аппендэктомии преждевременные роды произошли у 15пациенток в срок от нескольких дней после вмешательства до 21-ой недели, послелапароскопической 3 раза и один раз после конверсии спустя 18–23 недели.Следует отметить, что непосредственно после операции преждевременныероды развились у трёх пациенток. Это всё случаи открытой аппендэктомии. Во всехдругих наблюдениях преждевременные роды развились через промежутокминимум в семь недель. Только дважды спустя 16 недель после открытой санациираспространённого аппендикулярного перитонита и 23 недели после конверсии поповоду местного аппендикулярного перитонита развились преждевременные роды.Только в одном случае причина преждевременных родов оказалась связана спослеоперационным осложнением: пациентку с нагноением раны экстреннородоразрешили по поводу острой гипоксии плода, а на операции обнаружилипослеоперационный перитонит, связанный с раневой инфекцией.113В одном случае преждевременные роды на 25-ой – 26-ой неделебеременности закончились смертью новорождённого (родоразрешение спустя 7недель после открытой аппендэктомии) – 5,26%.
Очень ранние преждевременныероды произошли в одном случае – 5,26%, ранние – в трёх случаях (15,79%),преждевременные роды на сроке 34–36 недель – в 15 случаях (78,95%).Все эти данные скомпилированы в Таблице 7.6.36открытая<136; 279019лапароскопическая1433открытая134; 234026открытая935; 300023открытая1336; 238020открытая1636; 302010открытая1828; 280018открытая1634; 257019открытая1533;1450 и 205034;остраяродовПричина преждевременныхнедели; вес плода, граммыпреждевременные роды,Срок, на котором произошлироды, неделипроизошли преждевременныеСрок, через которыйМетод аппендэктомииаппендэктомия, неделикотором выполненаСрок беременности, наТаблица 7.6 – Преждевременные роды после аппендэктомиигипоксияплода(кесарево сечение)неизвестнапреждевременныйразрывоколоплодных оболочекнеизвестнапреждевременныйразрывоколоплодных оболочекнеизвестнапреждевременныйразрывоколоплодных оболочекпреждевременныйразрывоколоплодных оболочекостраягипоксия1900 и 2000 (кесарево сечение)плода11415открытая2136; 300014лапароскопическая1933; 218021открытая1536; 2900родовПричина преждевременныхвес плода, граммыпреждевременные роды, недели;Срок, на котором произошлипреждевременные роды, неделиСрок, через который произошлиМетод аппендэктомиинеделивыполнена аппендэктомия,Срок беременности, на которомПродолжение Таблицы 7.6преждевременныйразрывоколоплодных оболочекпреждевременныйразрывоколоплодных оболочекпреждевременныйразрывоколоплодных оболочек26; неизвестен18открытая7(постнатальная неизвестнагибель)34;19открытая1528открытая735; 290018лапароскопическая1836; 270020открытая1434; 35002400 и 2300неизвестнапреждевременныйоколоплодных оболочекпреждевременныйоткрытая136; 2990разрывоколоплодных оболочеккардиальная патология уматери (кесарево сечение)острая35разрывгипоксияплода(кесарево сечение, выявленраспространённыйперитонит)кесарево13конверсия2336; 2780сечениеразвившегосяконфликтаиз-зарезус-115После открытой аппендэктомии частота преждевременных родов составила7,94% (15 случаев на 189 пациенток), после лапароскопической (с или безконверсии) – 4,65% (4 случая на 86 пациенток).
Однако результат статистически незначим (точный тест Фишера возвращает p = 0,444).Для количественной оценки влияния метода операции на частотупреждевременных родов была использована логистическая регрессия. Отношениешансов равно 0,56, 95%-ый ДИ 0,18–1,73. То есть шансы преждевременных родовпосле открытой аппендэктомии в 1,79 (= 1/0,56) раз выше, чем послелапароскопической, однако результат статистически не значим.
Далее с цельюоценкидополнительныхиспользованафакторовмножественнаярискапреждевременныхлогистическаярегрессия,родовбыларезультатыеёпредставлены в Таблице 7.7.Таблица 7.7 – Результаты многомерного логистического регрессионного анализадля преждевременных родов после аппендэктомии (группы лапароскопическойаппендэктомии и конверсии объединены)ФакторыОтношениешансов95%-ый ДИВеличина pМетод операции0,670,14–3,290,62Возраст1,010,9–1,130,92Срок беременности1,010,94–1,10,73233,49–151,920,001Факт повторной беременности0,220,04–1,160,07Паритет1,330,59–1,160,4910,97–1,040,81Наличие местного перитонита0,840,07–9,890,89Наличие распространённого перитонита3,990,09–175,80,47Наличие периаппендикулярного абсцесса6,710,35–129,850,2Наличие деструктивного аппендицита1,620,29–8,90,58Факт оставления дренажа0,650,13–3,230,6Факт многоплодной беременностиПродолжительность заболевания116Продолжение Таблицы 7.7ОтношениеФакторы95%-ый ДИВеличина p10,79–1,290,94Продолжительность госпитализации0,650,13–3,230,62Продолжительность послеоперационной анальгезии1,060,81–1,370,69Факт раневых инфекционных осложнений2,850,58–140,2Факт проведения антибактериальной терапии0,790,25–2,50,7Наличие лихорадки после операции0,450,06–3,320,444,440,7–28,290,12Отягощённый гинекологический анамнез0,890,17–4,770,89Отягощённый акушерский анамнез0,840,16–4,390,16шансовПродолжительность операцииНаличие угрозы прерывания беременности послеоперацииВидно, что отношение шансов для лапароскопической аппендэктомии равно0,67, то есть шансы того, что преждевременные роды произойдут после открытойаппендэктомии в 1,49 (= 1/0,67) раз выше, чем после лапароскопической.
Результаттакже статистически не значим и практически равен предыдущему.Как показано в Таблице 7.7 из множества факторов у беременных с острымаппендицитом в плане риска преждевременных родов имеет значение только фактналичия многоплодной беременности. Шансы того, что у пациентки смногоплоднойбеременностью,перенёсшейаппендэктомию,будутпреждевременные роды в 23 раза выше, чем у пациентки с одноплоднойбеременностью (95%-ый ДИ 3,49–151,92).Результаты множественной логистической регрессии после примененияметода псевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкойконфаундеров «взвешиванием» по Кернелу представлены в Таблице 7.8.117Таблица 7.8 – Результаты многомерного логистического регрессионного анализадля преждевременных родов после аппендэктомии после применения методапсевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкой конфаундеров«взвешиванием» по Кернелу (группы лапароскопической аппендэктомии иконверсии объединены)ФакторыОтношениешансов95%-ый ДИВеличина pМетод операции1,560,24–10,30,64Возраст0,970,73–1,30,86Срок беременности1,221,1–1,36< 0,001371,8419,34–7150,96< 0,001Факт повторной беременности0,20,01–3,030,25Паритет2,060,49–8,650,32Продолжительность заболевания0,90,85–1,030,2Наличие местного перитонита2,430,31–19,220,4Наличие распространённого перитонита2,330,11–48,80,59Наличие периаппендикулярного абсцесса9,120,4–2100,17Наличие деструктивного аппендицита2,470,16–390,5Факт оставления дренажа0,90,04–19,80,9Продолжительность операции1,41,1–1,80,01Продолжительность госпитализации0,950,92–0,990,011,320,81–2,130,261,60,05–50,10,790,830,11–6,150,861,50,09–23,560,770,020–0,30,01Отягощённый гинекологический анамнез0,850,2–3,40,82Отягощённый акушерский анамнез0,190,01–4,270,3Факт многоплодной беременностиПродолжительность послеоперационнойанальгезииФакт раневых инфекционных осложненийФакт проведения антибактериальнойтерапииНаличие лихорадки после операцииНаличие угрозы прерывания беременностипосле операции118Метод псевдорандомизации (propensity score matching) с балансировкойконфаундеров «взвешиванием» по Кернелу показывает, что лапароскопическаяаппендэктомия ассоциирована с отношением шансов для преждевременных родов1,56, 95% ДИ 0,24–10,3.
Кроме этого, выявлены дополнительные независимыефакторы этого осложнения беременности. Ими следует считать срок беременности(чем он больше, тем выше данный риск), факт наличия многоплоднойбеременности, угрозу прерывания беременности после операции. Длительностьгоспитализацииидлительностьоперации,хотьипоказалинекоторуюстатистическую значимость, практически не могут быть считаться факторамириска преждевременных родов из-за объединения групп лапароскопическойаппендэктомии и конверсии (последняя обусловливает длительную операцию игоспитализацию, см.
выше).Таким образом, статистический анализ показывает, что метод операции невлияетнарискразвитияпреждевременныхродов.Однакооткрытаяаппендэктомия, наличие послеоперационных гнойных осложнений, вероятно,должны увеличивать подобный риск на соответствующем сроке беременности.119ЗАКЛЮЧЕНИЕОстрый аппендицит – самая распространённая патология, осложняющаятечениебеременности.Данные литературыпоказывают,чторезультатыдиагностики и лечения его у беременных хуже, чем в общей популяции: вышечастота перитонита и встречаемость неизменённого червеобразного отростка наоперации.
Диагностика острого аппендицита усложняется у беременных: многиесимптомы его являются проявлениями нормально текущей или осложнённойбеременности, ценность лабораторной и ультразвуковой диагностики снижается, алучевые методы неприменимы. До сих пор не решён вопрос каким методом –открытым или лапароскопическим – можно безопасно выполнять аппендэктомиюу беременных, дискуссии ведутся о хирургической тактике при осложнённыхформах аппендицита.
В послеоперационном периоде врачи сталкиваются спатологией беременности: самопроизвольным выкидышем, неразвивающейсябеременностью, преждевременными родами. Обусловлены ли эти осложнениясамим острым аппендицитом или предпринятой хирургической инвазией, в полноймере остаётся неизвестным.С целью решения этих вопросов, улучшения результатов диагностики илечения острого аппендицита, запланировано настоящее исследование. Онопредставляет собой двунаправленный когортный анализ 338 пациенток спрогрессирующей беременностью, подвергшихся аппендэктомии.
Были оцененымногочисленные дооперационные, интраоперационные и послеоперационныепоказатели. Использовались методы одномерной и многомерной статистики.Анализируя данные морфологии червеобразного отростка, оказалось, чтотолько в 83,73% случаев имел место деструктивный аппендицит. В остальных16,27% случаев был удалён или катарально-изменённый, или интактныйаппендикс. Более глубокий анализ свидетельствует о бо́льшей доле именнонеизменённого червеобразного отростка в этих 16,27%. Во-первых, данныйпоказатель неравномерно распределён в различных стационарах (от 0% до 24,79%);во-вторых, медиана длительности заболевания у этих пациенток больше 24 часов и120больше, чем в группе больных с деструктивным аппендицитом. И то, и другоеудивительно для катаральной фазы острого воспаления червеобразного отростка.С другой стороны, доля подобных случаев свидетельствует об «агрессивности»(активности) хирургической тактики при подозрении на острый аппендицит, анеравномерностьраспределения этогопоказателявразныхстационарахотображает отсутствие четких представлений и показаний для оперативноговмешательства у беременных с клинической картиной, подозрительной на острыйаппендицит.При оценке клинико-лабораторной диагностики острого аппендицита убеременных, оказалось, что такие симптомы, как боль в правом мезогастрии,болезненность при пальпации этой области, а также наличие лейкоцитоза былиобнаружены у всех пациенток.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
