Диссертация (1174370), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Впервую группу входят больные с катаральным аппендицитом, вторичнымаппендицитом как реакцией на другое заболевание, а также пациентки спатоморфологическими заключениями «простой аппендицит», «поверхностныйаппендицит», «хронический аппендицит». Таким образом, в данную группу входитопределенная (неизмеримая) доля пациенток без острого аппендицита, всё жеподвергшихсяаппендэктомии(«negativeappendectomy»взарубежныхисточниках). Во вторую группу входят пациентки с деструктивным аппендицитом.Указанное выше разделение принимается во всех дальнейших расчётах,такимобразомпостулируется,чтогруппапациентокскатарально-изменённым/интактным червеобразным отростком по сути представлена случаями«негативной» аппендэктомии, хотя и не будет так называться.
Это сделано наосновании следующих моментов. Во-первых, в иностранной литературе крайнередко встречаются упоминания о катаральных изменениях аппендикса, а подобнаяформа в классификации острого аппендицита отсутствует, но часто встречаютсяупоминания о «негативной» аппендэктомии. Во-вторых, в отечественныхисточниках не принято говорить об удалении интактного аппендикса, что с однойстороны скрывается под формулировками «хронический аппендицит» и т.д., а сдругой выходит, что в отечественных источниках (в отличие от иностранных),«негативной» аппендэктомии нет вообще. В-третьих, медиана длительностизаболевания до оперативного вмешательства в группе пациенток с катарально-49изменённым/интактным червеобразным отростком выше, чем в группе пациентокс деструктивным аппендицитом (подробнее об этом сказано в следующей главе).Итак,общаявстречаемостькатарально-изменённого/интактногочервеобразного отростка составила 16,27%.
В силу неодинаковых диагностическихвозможностей различных стационаров города Москвы, их «опыта» в диагностикеаппендицита у беременных, а также принятых в конкретном ЛУ традиций, доляпациентокскатарально-изменённым/интактнымчервеобразнымотросткомварьирует от 0% до 24,79%, что отражено в Таблице 3.1 (различия статистическизначимы: критерий χ2 Пирсона с поправкой на правдоподобие 26,54, p = 0,022).Таблица3.1–Доляпациентокскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком в стационарах города МосквыКодЛУДоля пациенток с катаральноизменённым/интактным червеобразнымотростком, %Соотношение пациенток с катаральноизменённым/интактным червеобразнымотростком к пациенткам с деструктивнымаппендицитомA16,135 к 26B24,7929 к 88C20,459 к 35D4,761 к 20E11,543 к 23F00к6G18,753 к 13H00 к 14I15,793 к 16J00к3K00к4L00 к 14M00к7N12,51к7O12,51к750Однако абсолютное число пациенток, госпитализированных в различныестационары, колеблется от 3 до 117, и более объективным показателем будетявлятьсясоотношениепациентокскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком к пациенткам с деструктивным аппендицитом (Таблица3.1, третий столбец).
Указанный показатель колеблется от 0 к 14 до 29 к 88. Этиданные позволяют охарактеризовать степень «агрессивности» хирургическойтактики в различных стационарах, которая существенно различается.Сравнивая полученные результаты с данными литературы, необходимоотметить значительно меньшую долю оперированных пациенток с катаральноизменённым/интактным червеобразным отростком в нашей работе.Придальнейшемизмененных/интактныханализеслучаевчервеобразныхудаленияотростковобнаружено,катаральночтоихраспределение неравномерно относительно срока беременности (критерий χ2Пирсона с поправкой на правдоподобие 6,59, p = 0,037), что отражено в Таблице3.2,гдевидно,чтонаибольшаядолякатарально-изменённых/интактныхчервеобразных отростков приходится на II триместр беременности, а наименьшая –на III триместр.
Последнее можно связать с тем, что в III триместре операционныериски представляются наибольшими, и хирурги диагностические сомненияразрешают не в пользу операции.Таблица3.2–Доляпациентокскатарально-изменённым/интактнымчервеобразным отростком в различные триместры беременностиДоля пациенток с катаральноТриместр изменённым/интактным червеобразнымотростком, %Соотношение пациенток с катаральноизменённым/интактным червеобразнымотростком к пациенткам сдеструктивным аппендицитомI1212 к 88II20,340 к 157III7,323 к 3851Распределениепациентокскатарально-измененным/интактнымчервеобразным отростком относительно года госпитализации не имеет значимыхразличий: точный тест Фишера возвращает p = 0,778. Это может быть объясненотем, что диагностическая и лечебная тактика при подозрении на острыйаппендицит у беременных не претерпела существенных изменений в указанныйпериод.Подытоживая, следует отметить, что доля пациенток с катаральноизмененным/интактнымчервеобразнымотросткомзначимоотличаетсявразличных стационарах, но в среднем меньше, чем в зарубежных работах (данныеслучаи иностранные авторы называют «негативной» аппендэктомией – negativeappendicectomy или normal appendix в оригинале).
Этот факт свидетельствует оботсутствии единой тактики и, косвенно, о недостаточно точной диагностикеострого аппендицита у беременных. Отмечено, что в III триместре беременностичастота подобных случаев наименьшая, что аналогично данным литературы исвязано, вероятно, со снижением хирургической «агрессии» у данной когортыпациенток. Кроме этого, доля удалённых катарально-измененных/интактныхчервеобразных отростков равномерно распределена в 2012-ом – 2016-ом годах, чтоможет свидетельствовать об отсутствии существенного улучшения диагностикойтактики за последнее время.52ГЛАВА 4.
ДИАГНОСТИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ВТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИ4.1 КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОСТРОГОАППЕНДИЦИТА У БЕРЕМЕННЫХИсходя из дизайна настоящего исследования, а также с целью предотвратитьдублирование аналогичных выводов, анализ клинических и лабораторныхсимптомов острого аппендицита приведён в одном разделе.Продолжительность периода до оперативного лечения, выясненная изанамнеза, находится в пределах от 2 до 120 часов, медиана распределениясоставила 20 часов, 25-ый и 75-ый процентили соответственно 12 и 24 часа.Статистически значимых различий в средней продолжительности заболеваниямежду разными стационарами (H-критерий Краскела-Уоллиса 18,9, p = 0,169),годамигоспитализации(H-критерийКраскела-Уоллиса6,71,p = 0,152),триместрами беременности (H-критерий Краскела-Уоллиса 3,37, p = 0,186) не быловыявлено.
Кроме того, различия в продолжительности заболевания в группахбольных с интактным/катарально-изменённым аппендиксом и деструктивнымаппендицитом также не значимы (U-критерий Манна-Уитни-Вилкоксона 1,3,p = 0,194) – Таблица 4.1.Таблица 4.1 – Распределение продолжительности заболевания до оперативноголеченияотносительноморфологической(интраоперационной)оценкичервеобразного отросткаМорфологическая(интраоперационная) оценкачервеобразного отросткаМедиана,часы25-ыйпроцентиль,часы75-ыйпроцентиль,часыMin,часыMax,часыИнтактный/катаральноизменённый2412366100Деструктивный201224212053Обращает внимание бо́льшая продолжительность заболевания у пациенток синтактным/катарально-изменённым червеобразным отростком, составляющая 24часа – период времени достаточный для того, чтобы катаральная форма острогоаппендицита перешла во флегмонозную.Частота встречаемости различных клинических и лабораторных симптомовострого аппендицита представлена в Таблице 4.2.Таблица 4.2 – Встречаемость клинических и лабораторных симптомов острогоаппендицита среди всех пациенток (338) и в группах с интактным/катаральноизменённым аппендиксом (55) и деструктивным аппендицитом (283) (величина pполучена при сравнении последних двух групп)КоличествоКоличествоСимптом(доля, %)среди всехслучаев(доля, %) упациенток синтактным/катаральноизменённымКоличество (доля,Величина p,%) у пациенток сполученнаядеструктивнымточным тестомаппендицитом, %ФишерааппендиксомТошнота163 (48,22)17 (30,91)146 (51,59)0,005Рвота109 (32,25)16 (29,09)93 (32,86)0,63919 (5,62)4 (7,27)15 (5,3)0,5271 (0,3)0 (0)1 (0,35)1164 (48,52)18 (32,73)146 (51,59)0,012113 (33,43)10 (18,18)103 (36,4)0,008337 (99,7)54 (98,18)283 (100)0,163332 (98,22)53 (96,36)279 (98,59)0,253Лихорадка выше37,5°СЗадержка стулаОтсутствиеаппетитаСимптом КохераБоль в правоммезогастрииБолезненность вправоммезогастрии припальпации54Продолжение Таблицы 4.2КоличествоКоличествоСимптом(доля, %)среди всехслучаев(доля, %) упациенток синтактным/катаральноизменённымКоличество (доля,Величина p,%) у пациенток сполученнаядеструктивнымточным тестомаппендицитом, %ФишерааппендиксомСимптомЩёткина-40 (11,83)3 (5,45)37 (13,07)0,168332 (98,22)3 (98,18)278 (98,23)1224 (66,27)25 (45,45)199 (70,32)0,001Анемия157 (46,45)26 (47,27)131 (46,29)1Протеинурия70 (20,71)12 (21,82)58 (20,49)0,856Эритроцитурия10 (2,96)2 (3,64)8 (2,83)0,669Лейкоцитурия24 (7,1)4 (7,27)20 (7,07)122 из 25 (88)3 из 4 (75)19 из 21 (90,48)0,422171 (50,59)29 (52,73)127 (50,18)0,769БлюмбергаЛейкоцитозПалочко-ядерныйсдвиг влевоПовышениеС-реактивногобелкаГипопротеинемияПри простом анализе Таблицы 4.2 оказывается, что локальная боль иболезненность при пальпации в правом мезогастрии, лейкоцитоз наблюдаютсяпрактически у всех пациенток, оперированных по поводу острого аппендицита;кроме этого, достаточно часто повышается С-реактивный белок; такие симптомыкак тошнота, отсутствие аппетита, палочко-ядерный сдвиг лейкоцитарнойформулы влево, анемия и гипопротеинемия встречаются у половины пациенток;рвота и наличие симптомы Кохера определяются реже, примерно у трети больных.Все пациентки в нашем исследовании были госпитализированы по поводуподозрения на острый аппендицит, диагностические сомнения (если они имелись)55были разрешены в пользу оперативного лечения.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
