Диссертация (1174370), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Tsai с соавторамиотмеченединичныйслучайложноотрицательнойдиагностикиострого23аппендицита (1 на 199): томограммы были одинаково интерпретированынезависимыми экспертами; исключение диагноза острого аппендицита повлекловыписку пациентки, которая поступила вновь и была оперирована; примечательно,что ретроспективно, уже зная диагноз, указанные специалисты однозначносклонялись в пользу отсутствия острого аппендицита [210].1.3. ХИРУРГИЧЕСКАЯ ТАКТИКА ПРИ ОСТРОМ АППЕНДИЦИТЕ ВТЕЧЕНИЕ БЕРЕМЕННОСТИДля предотвращения перфорации червеобразного отростка и улучшениярезультатов лечения беременной и плода рекомендуется неотложная операция [24;30; 139; 159; 168].
Такие пациентки должны быть госпитализированы вмногопрофильныестационары,имеющиевозможностьоказаниякакхирургической, так и неотложной акушерско-гинекологической помощи [8; 14; 15;43; 72].Учитывая современные сообщения о возможностях консервативного леченияострого аппендицита, следует осветить эту тему и у беременных, страдающих этойпатологией. Ранее консервативное лечение острого аппендицита воспринималоськрайне скептически. В настоящее же время появляются такие исследования даже убеременных.
N. Abbasi с соавторами указывают, что консервативное лечениеострого аппендицита обуславливает в 2,6 раз больший риск развития сепсиса, в 6,3раза больший риск развития септического шока и в 1,6 раз больший риск развитияперитонита [81]. H.T. Cheng с коллегами сравнили результаты консервативного иоперативногопредставленнойлеченияострогопациенткамисаппендицитанеосложненнымсконтрольнойтечениемгруппой,беременности:отношение шансов для выкидыша составило 31,37, для преждевременных родов –2,47 при консервативном лечении [106].
Консервативному лечению острогоаппендицита у беременных посвящено исследование J.I. Joo и соавторов, в которомописано 20 таких случаев, из которых у трёх пациенток (15%) отмеченаотрицательная динамика и предпринято оперативное лечение, где и был обнаружен24в одном случае перфоративный, а в двух – флегмонозный аппендицит; кроме этогоу двух из 20 пациенток в дальнейшем отмечен повторный приступ острогоаппендицита с дальнейшей операцией [138]. Таким образом, у пяти пациенток из20 (25%) отмечается неуспех консервативного лечения, что, вопреки заключениюавторов исследования, нельзя считать благоприятным результатом.Подытоживая вышесказанное, заключаем, что консервативное лечение приостром аппендиците у беременных обуславливает наихудшие результатыбеременности.Стандартом лечения острого аппендицита в настоящее время являетсялапароскопическая аппендэктомия.
Её преимущества в общей популяции широкоизвестны и неоспоримы [3; 70; 202]. Даже тяжелые больные легче переносятлапароскопическое, нежели открытое оперативное вмешательство. Между тем,выбор способа аппендэктомии у беременных всё ещё остается предметомдискуссий.История лапароскопической аппендэктомии во время беременности беретсвое начало в 1987-ом году, когда J.H. Schreiber опубликовал результаты 70аппендэктомий у женщин в период с июня 1982-го по декабрь 1987-го года, три изних были беременны на сроках 8, 14 и 25 недель. Первые два случая не имеликаких-либо технических трудностей, а в последнем автор отметил сложностьустановкииглыВереша.Течениепослеоперационногопериодабылонеосложненным, но об исходе беременностей автор в статье не указал [192].Традиционнобеременностьотносиласькпротивопоказаниямклапароскопии, в том числе и лапароскопической аппендэктомии [89].
Однако современем гинекологи начали выполнять лапароскопию при подозрении навнематочную беременность. С того времени значительное количество беременныхпациенток в первом триместре подверглись лапароскопии, чтобы исключитьэктопическую беременность, а затем выносили плод до положенного срока [40;187]. Данный опыт повлек пересмотр показаний для выполнения оперативнойлапароскопии при беременности.25Кнедостаткамлапароскопииотносятнеобходимостьсовременногооборудования, а также требования высокой квалификации всего медицинскогоперсонала.
Кроме того, сама увеличенная матка создает дополнительныетрудности: уменьшается визуализация, высок риск повреждений при вхождении вбрюшную полость. Все эти осложнения связаны с техническими моментамиоперации, и, вероятно, при улучшении хирургических навыков их можно будетизбежать. Однако не исключается риск и «идеальной» лапароскопическойхирургии во время беременности сам по себе: неизвестно её влияние на течение иисход беременности [6; 7; 57; 59; 202].К настоящему моменту существует значительное количество исследований,касающихся оптимального способа аппендэктомии у беременных, авторы которыхдемонстрируют целесообразность как открытой [89; 103; 104; 120; 164; 217; 220;222], так и лапароскопической аппендэктомии [6; 7; 34; 35; 43; 73; 74; 76; 83; 106;107; 114; 128; 129; 136; 142; 143; 145; 148; 152; 158; 169; 171; 174; 175; 183; 184;186; 192; 193; 206; 213; 218; 223; 226].Складываетсявпечатление,чтовнастоящеевремясторонниковлапароскопической аппендэктомии во время беременности гораздо больше, чемоткрытой.
Тем не менее, после анализа указанных работ оказывается, что крупныеисследования показывают большую безопасность открытой хирургии касательнотечения беременности [104; 120; 164; 217; 220; 222]. Единственное крупноеисследованиепоказалоуказанныепреимуществадлялапароскопическойаппендэктомии [106]. Другие же источники – сторонники лапароскопии –основывают свои рекомендации на успешном, хотя и небольшом, личном опыте,где о какой-либо статистической значимости различий судить крайне сложно [6; 7;34; 35; 43; 73; 74; 76; 83; 106; 107; 110; 114; 128; 129; 136; 142; 143; 145; 148; 152;158; 169; 171; 174; 175; 183; 184; 186; 192; 193; 206; 213; 218; 223; 226].Казалось бы, раз крупные исследования показывают большую безопасностьоткрытой аппендэктомии при беременности, можно считать эту проблемурешенной.
Однако при более глубоком анализе обнаруживается, что крупныеработы на 72% [217], 87,6% [220], 82,7% [120] и 54,39% [104] основываются на26работе M.L. McGory и соавторов [164]. Последнее – самое крупное исследование,посвященноесравнениюрезультатовлапароскопическойиоткрытойаппендэктомии. Учтено 454 случая лапароскопической и 2679 случаев открытойаппендэктомии.
Частота гибели плода составила 7% после лапароскопической и3% после открытой операции. В модели множественной логистической регрессиистатистическая значимость была показана только для гибели плода, и отношениешансов оказалось равным 2,31 (95%-ый ДИ 1,51–3,55).Отдельного внимания заслуживают некоторые недостатки указанной работыM.L. McGory и соавторов [164].
Во-первых, были исследованы только медикостатистические данные без непосредственного анализа первичных медицинскихдокументов. Более того, анализировались исключительно коды различныхнозологических категорий и медицинских манипуляций, а уже по ним делалиськосвенные выводы, которые затем и учитывались в статистических моделях.
Этомогло привести к недоучету целых групп беременных с острым аппендицитом –систематическим ошибкам. Во-вторых, дизайн исследования не позволил учестьсрок гестации – независимый фактор неблагоприятного исхода беременности[189]. Таким образом, в исследовании M.L. McGory и соавторов вопросбезопасности лапароскопической аппендэктомии остался не решённым, ноперекочевал в обзоры [104; 120; 217; 220] и стал основой клиническихрекомендаций.В 2016 году N.N. Winter с коллегами [222] учли недостатки исследованияM.L. McGory с соавторами [164], приняв возможность того, что группабеременных, перенёсших лапароскопическую аппендэктомию, могла бытьпредставлена преимущественно пациентками на малом сроке, и проанализировалирезультаты беременности у 218 больных, подвергшихся аппендэктомии в течениебеременности. Оказалось, что относительный риск гибели плода послелапароскопической операции в сравнении с открытой составляет 5,1 (95%-ый ДИ1,4–9,8). Стоит добавить, что N.N.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
