Диссертация (1174370), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Показана рольмногомерных методов статистического анализа – множественной линейной илогистической регрессии, метода псевдорандомизации (propensity score matching)для сравнительной оценки количественных и качественных показателей.Уточнена роль различных методов диагностики острого аппендицита и егоосложнённых форм у беременных, определены ограничения этих методов.Выявлен наиболее безопасный метод аппендэктомии в течение беременности.Предложена техника лапароскопической аппендэктомии в зависимости от срокабеременности.7Основные положения диссертации, выносимые на защиту.1.
Клинические, лабораторные и ультразвуковые методы у беременных немогут быть признаны эффективными для дифференциальной диагностики болей вживоте, подтверждения острого аппендицита и его осложнённых форм, лучевые –небезопасны, что требует широкого клинического внедрения точной и невлияющей на течение беременности магнитно-резонансной диагностики.2. Лапароскопическая аппендэктомия в I и II триместрах беременностиобуславливает результаты лучшие, чем открытая, что справедливо и дляосложнённых форм острого аппендицита; III триместр беременности также неможет считаться противопоказанием к лапароскопической аппендэктомии.3. Способ аппендэктомии – открытый или лапароскопический – не имеетнезависимого влияния на течение беременности, не обуславливает потерюбеременности или преждевременные роды: лапароскопическая аппендэктомиябезопасна у беременных.Степеньдостоверностирезультатовисследования.Достоверностьпредставленных результатов обеспечена использованием адекватных современныхметодик сбора и обработки информации, точными методами многомернойстатистики, позволяющей откорректировать оцениваемые параметры с поправкойнадействиевлияющихфакторов(конфаундеров)вихмногообразии,использованием большого массива данных и представительной выборочнойсовокупности (исследованы практически все пациентки города за указанныйпериод), оценкой статистической информации в динамике за 5 лет.Внедрение результатов работы в практическое здравоохранение.Результаты научного исследования внедрены в работу отделений хирургииГосударственного бюджетного учреждения здравоохранения (ГБУЗ) Городскойклиническойбольницы(ГКБ)№1им.Н.И.ПироговаДепартаментаздравоохранения Москвы (ДМЗ) и клинического госпиталя «Лапино».Методология и методы исследования.
Настоящая работа представляетсобой ретроспективное и частично проспективное когортное исследование 3388пациенток, подвергшихся аппендэктомии на фоне прогрессирующей беременностив период с 2012-го по 2016-ый годы.Для описания параметрических данных использовались среднее значение истандартное отклонение, непараметрических – медиана, 25-ый и 75-ыйпроцентили. Для сравнения количественных переменных использовались UкритерийМанна-Уитни-Вилкоксона,H-критерийКраскела-Уоллиса,множественный линейный регрессионный анализ, метод псевдорандомизации(propensity score matching); качественных – точный тест Фишера, критерий χ2Пирсона с поправкой на правдоподобие, логистический и множественныйлогистический регрессионный анализ, метод псевдорандомизации (propensity scorematching).Апробация результатов исследования.
Результаты диссертационногоисследования доложены на Национальном хирургическом конгрессе-2017(Москва, 4–7 апреля 2017-го года), на Общероссийском хирургическомфоруме-2019 совместно с XXII съездом общества эндоскопической хирургииРоссии (Москва, 10–12 апреля 2019-го года).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции сотрудников кафедр ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России факультетской хирургии №1 лечебного факультета иакушерства и гинекологии педиатрического факультета, протокол № 2 от 2 октября2019 года.Личный вклад автора.
Непосредственное участие во всех этапахисследования, изучение отечественных и зарубежных источников литературы,анализ медицинских карт пациенток, активное участие в диагностическом илечебном процессе. Самостоятельно выполнена статистическая обработкаполученных данных.Соответствие диссертации паспорту специальности. Научные положениядиссертации соответствуют паспорту специальностей 14.01.17 – Хирургия,конкретно пунктам 1, 2, 3, 4 и 14.01.01 – Акушерство и гинекология, конкретнопунктам 1, 2, 4.9Публикациипотемедиссертации.Потемедиссертационногоисследования опубликовано 3 научных работы, все в рецензируемых Высшейаттестационной комиссией журналах.Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 155 страницахпечатного текста, дополнена 49 таблицами; состоит из введения, семи глав,посвященных обзору литературы, материалам и методам исследования, пяти главрезультатов собственных исследований, заключения, выводов, практическихрекомендаций, списка сокращений и списка литературы, приложения. Списоклитературы включает 227 источников: 80 отечественных, 147 зарубежных авторов.10ГЛАВА 1. ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)1.1 ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА И ЕГО ОСЛОЖНЕНИЙ УБЕРЕМЕННЫХОстрый аппендицит во время беременности является самой частойхирургической патологией. На этот факт указывают многие крупные исследования[39; 43; 90; 139; 161; 165; 208; 223].
Среди хирургов бытует мнение, что наличиебеременности увеличивает риск развития острого аппендицита. Это мнениеосновано на представлении о смещении слепой кишки и червеобразного отросткаувеличивающейсяматкой,нарушениипассажакишечногосодержимого,гормональных изменениях беременной. Тем не менее, современные данныеуказывают, что острый аппендицит во время беременности имеет сходную частотус таковой в общей популяции [132; 140; 182; 201; 202].Истиннаязаболеваемостьострымаппендицитомсредибеременныхварьирует от 0,075% до 0,18% [81; 83; 87; 90; 106; 139; 161].
При анализе указанныхсообщений обращает внимание, что наибольшие показатели дают исследования снаименьшим числом обследованных пациенток. Учитывая отсутствие крупныхисследований по этой проблеме во второй половине XX века, становится яснопочему хирурги долгое время считали, что беременные более подвержены остромуаппендициту. Вместе с тем N. Abbasi с коллегами в крупнейшем исследовании на7037386 родов обнаружили 7114 случаев этой патологии за 8-летний период, чтосоставляет 0,101% [81].И всё-таки обнаружены особенности заболеваемости аппендицитом втечение беременности. Многие авторы указывают, что аппендицит во времябеременности чаще развивается во II триместре [68; 69; 122; 126; 184; 212; 225].
ВIII же триместре это заболевание развивается наиболее редко, распространённостьего становится ниже, чем в общей популяции [21; 91].11В структуре осложнений острого аппендицита лидирующее место занимаетперфорация червеобразного отростка [39; 81]. Её случаи составляют 1 на 8685новорожденных [87]. P.
Lemieux с соавторами выявили 8,84% перфоративногоаппендицита [152], T.C. Cox с коллегами – 8,8% [110].Перфорациячервеобразногоотросткаобуславливаеткакминимумчетырёхкратное увеличение риска прерывания беременности [68; 69; 94; 100; 188;197; 199; 202]. Риск потери беременности составляет 20% при перфоративномаппендиците в отличие от 2–3% при неосложнённом [163].
W.F. Fallon и соавторысообщают о повышении частоты гибели плода при перфоративном аппендиците до36% [117]. Более того, перфорация аппендикса – это основная причина потерибеременности [77; 176; 225].Хотяострыйаппендицитосложняетинестольбольшоечислобеременностей, как казалось ранее, ситуация с ним существенно хуже, чем в общейпопуляции. Об этом говорят следующие показатели: частота аппендикулярногоперитонита при беременности составляет 20,3%, а у небеременных 16,1% [81].Вероятно, это связано с более длительной (ввиду большей сложности)диагностикой, менее уверенными тактическими действиями врачей, начиная отгинекологов амбулаторных учреждений до хирургов.К сожалению, мировая литература, представленная преимущественноанглоязычными источниками, посвященная проблеме острого аппендицита убеременных, не содержит сведений о распространённости, особенностяхдиагностики и лечения осложнённых форм острого аппендицита, таких какаппендикулярный инфильтрат, периаппендикулярный абсцесс, местный илираспространённый перитонит.
Изредка можно встретить лишь упоминания ослучаях аппендикулярного перитонита при беременности [81]. Хотя надо думать,что подобные осложнения аппендицита в течение беременности встречаются нереже, чем в популяции.Перитонит, более указывающий на сложности диагностического этапа, чемна особенности течения воспалительного процесса – это не единственноеосложнение острого аппендицита при беременности.12Самый драматичный исход острого аппендицита у беременных –материнская смертность – к счастью, в настоящее время почти ликвидирован. Еслив начале прошлого века, в 1908-ом году она была на уровне 40% [95], то уже в 1976ом году оказалась менее 1% [94], а в исследовании M.L.
McGory и соавторов описантолько один случай гибели беременной, перенёсшей аппендэктомию, на 94789новорождённых (0,0011%) [164].По данным M.L. McGory и соавторов потеря беременности возрастает с 2%принеосложнённомаппендицитедо6%приосложнённом;частотапреждевременных родов в целом составляет 4% при неосложнённом аппендицитеи 11% при осложнённом [164]. Таким образом, из женщин, перенёсшихаппендэктомиюпоповодуосложнённогоаппендицита(перфорацией,распространенным перитонитом или абсцессом), только 83% в дальнейшем имеютнеосложнённое течение беременности в отличие от 94% при неосложнённомаппендиците. Превалирование осложнений беременности при осложнённомаппендиците можно объяснить увеличением времени до операции у беременных.Казалось бы, принятие более агрессивной хирургической тактики должносократить продолжительный диагностический этап и привести к тому, чтоаппендэктомия будет выполнена ещё до развития осложнений, а это в свою очередьувеличит вероятность благоприятного исхода беременности.
Между тем, крупныеисследования показали совершенно неожиданные результаты. Ясно, что любоеоперативное вмешательство, даже не завершающееся удалением аппендикса,может приводить к осложнениям, в том числе осложнениям беременности. Но ихдолжно быть существенно меньше, чем при удалении интактного червеобразногоотростка, а последних в свою очередь меньше, чем при удалении воспаленного,флегмонозного, аппендикса.В контексте подобных умозрительных рассуждений крайне интереснырезультаты исследования M.L.
McGory и коллег. Показано, что удалениенеизмененного червеобразного отростка (авторы называют это «негативной»аппендэктомией), связанное с диагностическими ошибками и агрессивнойхирургическойтактикой,обуславливаетгибельплода,равную4%,и13преждевременные роды, составляющие 10% (вместо 2% и 4% при неосложнённомаппендиците соответственно!) [164]. Указанные показатели статистическизначимы: отношение шансов для гибели плода при удалении «здорового»червеобразного отростка составляет 1,88 (95%-ый доверительный интервал (ДИ)1,16–3,05).Дизайн исследования M.L.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
