Диссертация (1174370), страница 3
Текст из файла (страница 3)
McGory и соавторов не позволяет ответить навопрос, связан ли указанный эффект с операцией самой по себе или обусловлендругой патологией: только в 15% случаев исследователи обнаружили наличиеклинически значимой патологии у беременных [164].Аппендэктомия–этонаиболеечастовыполняемоехирургическоевмешательство у беременных [37; 90; 131; 164]. Острый аппендицит сам по себе,его осложнения и оперативное лечение усугубляют течение беременности,ухудшают показатели её исходов. Острый аппендицит в течение беременностипредставляет серьезную проблему для оперирующего хирурга.
В его рукахнаходится будущее двух людей: матери и плода [11; 20; 23; 48; 49; 60; 61].Одной из возможностей снизить риски является улучшение диагностикиострого аппендицита, которая при беременности должна стать не только болеебыстрой, но и более достоверной, позволяющей исключать наличие интактногочервеобразного отростка при болях в животе.1.2. ДИАГНОСТИКА ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА ВО ВРЕМЯБЕРЕМЕННОСТИТочность диагностики острого аппендицита остаётся важной проблемойсовременной клинической хирургии.
Она не сравнима у беременных инебеременных [10; 28; 42]. Верный дооперационный диагноз острого аппендицитау первых составляет 75,3%, варьируя между клиниками от 50% до 96,5% [219].Возможно, что более 40% удаленных червеобразных отростков у беременныхоказываются интактными при гистологическом исследовании [83; 184]. Частота«негативной» аппендэктомии по данным литературы варьирует от 9,1% до 50,43%14[93; 107; 128; 131; 152; 164; 168; 184; 194], а в крупнейшем исследовании составляет23,14% (автор указывает, что в исследование вошло 333 учреждения с числомаппендэктомий от 1 до 59 и долей «негативной» от 3,5% до 100%) [164].Показатель «негативной» аппендэктомии у небеременных по данным M.L.McGory и соавторов составляет 18% [164], L.
Segev’а и коллег – 23,08% [194].Последние заключают также, что диагностика острого аппендицита в течениебеременности приводит к более агрессивной хирургической тактике, результатыкоторой неудовлетворительны. Последнее становится ещё более актуальным всвете работы M.L. McGory и соавторов, которые показали, что «негативная»аппендэктомия ассоциирована с исходами беременности худшими, чем принеосложнённом аппендиците [164].В работе P. Hee с соавторами распределение «негативной» аппендэктомииотносительно срока беременности выглядело следующим образом: 64,29% в Iтриместре, 47,76% во II триместре, 40,91% в III триместре [131]. Результаты работыJ.C.
Chung’а с коллегами аналогичны предыдущим: I триместр – 14,29%, IIтриместр – 9,09%, III триместр – 7,14% [107].Такой высокий показатель неоправданной аппендэктомии у беременныхобусловлен стремлением многих хирургов избежать задержки оперативноголечения и предупредить перфорацию червеобразного отростка, так как онаобуславливает повышенный риск гибели плода [164; 184]. Хотя одни авторы иутверждают, что задержка на диагностическом этапе приводит к увеличениючастоты перфорации червеобразного отростка [86; 203], другие исследователи необнаруживаютсвязимеждупродолжительностьюсимптомовираспространённостью перфорации [131; 208].Диагностика острого аппендицита во время беременности чрезвычайносложна, и эти сложности обусловлены значительными анатомическими ифизиологическими изменениями организма беременной [5; 13; 29; 41; 50; 51; 57;59; 60; 61; 63; 79; 80; 116; 208].
Это приводит к задержке хирургического лечения,что обуславливает повышенный риск развития осложнений у беременной и плода,а также риск прерывания беременности [203].15M.L. McGory с соавторами настаивают на улучшении точности диагностикиострого аппендицита у беременных, использовании различных современныхсредств дополнительной диагностики, указывая, что «негативная» аппендэктомияобуславливает значительный риск потери беременности. Однако это никак недолжно удлинять диагностический этап, способствовать задержке оперативноголечения,таккакподобныедействиямогутприводитькперфорациичервеобразного отростка, характеризующейся наиболее высокими показателяминеблагоприятных исходов беременности [164].Трудности клинической диагностики острого аппендицита во времябеременности обусловлены тем, что его симптомы могут быть обусловленытечением самой беременности [90; 159; 168].
Кроме этого, дополнительныетрудности могут объясняться смещением аппендикса маткой и увеличениемрасстояния между висцеральной и париетальной брюшиной, из-за чего снижаетсяспособность передней брюшной стенки к локализации мышечного напряжения [22;47; 208].Тем не менее, физикальное исследование и анамнез заболевания остаютсянеобходимой частью диагностического алгоритма [50; 51; 126].
Ключевыесимптомы острого аппендицита сохраняют свое значение и во время беременности,хотя выраженность их может значительно снижаться.N. Miloudi и соавторы отмечают, что в первом триместре беременностиклиническая картина острого аппендицита не отличается от таковой унебеременных.Однаконаличиесимптомов,подозрительныхнаострыйаппендицит, может скрывать симптомы острой акушерско-гинекологическойпатологии, например, угрожающего выкидыша. Поэтому всем таким пациенткамтребуется тщательное акушерское исследование [165].Описано более ста симптомов острого аппендицита, но ни один из них неявляется патогномоничным в течение беременности [43; 46].По данным мировой литературы наиболее распространёнными оказываютсяследующие симптомы острого аппендицита у беременных: боль и болезненностьпри пальпации в правом нижнем квадранте живота [27; 33; 84; 90; 129; 146; 165;16168; 175; 208], диффузные боли в околопупочной области, мигрирующие в правыйнижний квадрант живота [90; 203], тошнота и рвота [84; 90; 129; 175; 208].
L.Aggenbach с соавторами сообщают, что характерная миграция болей имеет местолишь у половины беременных с острым аппендицитом, но и у некоторых из них наоперацииоказываетсянормальныйаппендикс[84].Распространённымисимптомами также являются мышечное напряжение передней брюшной стенки вправом нижнем квадранте [90; 146; 165; 203; 218], положительный симптомЩёткина-Блюмберга [146; 165; 208; 218]; однако эти признаки встречаются всёреже при прогрессировании беременности, что связано с растяжением мышцпередней брюшной стенки [90; 159]. Показано, что менее, чем у трети беременныхс острым аппендицитом представлены симптом запирательной мышцы, псоассимптом и симптом Ровзинга [203].
Жалобы на диарею также редки [165].Исследователи отмечают, что лихорадка не является надёжным признаком острогоаппендицита во время беременности [84; 90; 165; 168; 208]. L. Aggenbach ссоавторами указывают на низкие чувствительность и специфичность всехфизикальных находок при подозрении на острый аппендицит при беременности[84].Количественная оценка симптомов острого аппендицита в течениебеременности фигурирует в мировой литературе реже. Жалобы на боли в животепредъявляли все пациентки с острым аппендицитом, однако в 2/3 случаев оналокализуется в правой подвздошной, а в 1/3 случаев в околопупочной области. Натошноту жаловались 64% пациенток, но рвота была только у 36%.
Лихорадка выше37,3°С была зафиксирована только у 24% больных [139; 142].В исследовании A. Maimaiti с коллегами боль в правой подвздошной областиобнаружена у 92,31% пациенток с острым аппендицитом, болезненность при еёпальпации – у 88,46%, «мышечная защита» в этой области – у 50%, симптомЩёткина-Блюмберга – у 65,38%, тошнота или рвота – у 65,38%, симптом Кохера –у 57,69%, повышение температуры – у 46,15%, симптом Ровзинга – у 53,85%,лейкоцитоз – у 92,31% [158].
В исследовании же I.M. Arer’а с коллегами наличиетошноты отмечено только у 5% пациенток [93].17И в общей популяции, и среди беременных острый аппендицит обычносвязывают с повышением количества лейкоцитов в крови и со сдвигомлейкоцитарной формулы влево. Диагностика острого аппендицита во времябеременности усложняется развитием так называемого «физиологическоголейкоцитоза». T. Ueberrueck с соавторами обнаружили значительно бо́льшийлейкоцитоз у беременных с аппендицитом, чем без него; однако при сравнении сгруппой контроля обе эти группы беременных имели бо́льшее количестволейкоцитов в крови [25; 212]. О физиологическом повышении количествалейкоцитов во время беременности сообщали и другие авторы [82; 168]. Кромеэтого, беременные с острым аппендицитом могут также иметь нормальный уровеньлейкоцитов [160].Средние уровни лейкоцитов по данным литературы составляют 14,2 × 109/л,стандартное отклонение 3,8 [194] и 13,5 × 109/л, стандартное отклонение 1,8 [204].Указанные показатели сопоставимы с аналогичными у небеременных: 13,9 × 109/л,стандартное отклонение 4,3 [194] и 13,9 × 109/л, стандартное отклонение 1,9 [204].По данным J.
Bouyou с соавторами физиологические уровни лейкоцитовразличаются относительно срока беременности: 3,2–15,3 × 109/л, 6,3–16,1 × 109/л,5–16,6 × 109/л соответственно в I, II и III триместрах [99]; видно, что среднийуровень входит в физиологические границы при беременности.Кроме этого, физиологические изменения при беременности затрагивают иэритроцитарный росток кроветворения.
J. Bouyou с соавторами указывают, чтоуровень гемоглобина составляет 117–137 г/л в I триместре беременности, 97–115г/л – во II триместре, 98–123 г/л – в III триместре [99]. Данный феномен получилназвание «физиологическая анемия беременных» [99]. А вот уровень белка кровине изменяется с прогрессированием беременности [99].L. Aggenbach с соавторами в своей работе нашли, что в 55,56% уровеньC-реактивного белка оставался в нормальных пределах, хотя морфологическиподтверждён неосложнённый аппендицит, с другой стороны повышенныезначения этого показателя были выявлены у 83,33% пациенток с интактнымаппендиксом[84].Онизкойдиагностическойролиэтогопоказателя18свидетельствовал и C.A.
Wallace с коллегами [215], хотя F.M. Yazar с соавторамиуказывали на достаточно высокие чувствительность и специфичность определенияC-реактивного белка при подозрении на острый аппендицит при беременности,равные 85,7% и 88,6% соответственно [224].Н.Ф. Хворостулина с соавторами отметили при развитии острогоаппендицита у беременных повышение концентрации фактора некроза опухолей αв два раза и снижение Fas-L в 1,2 раза и рекомендуют включать эти маркёры вдиагностический алгоритм [66].
М.А. Топчиев с соавторами указывают нацелесообразность определения концентрации связанного с беременностью α2гликопротеина, который значительно повышается при деструктивных формахострого аппендицита [52].Шкала Альварадо [88] является наиболее используемым и популярнымметодом бальной оценки вероятности острого аппендицита. Она можетиспользоваться и у беременных с острым аппендицитом [56; 58; 204].F. Tatli с соавторами указывают, что менее 7 баллов по шкале Альварадонабирают беременные с острым аппендицитом и перенёсшие «негативную»аппендэктомию в пропорции 50% к 50%, а более 7 баллов включительно – 93,75%к 6,25% соответственно [204]. Подобное соотношение у небеременных составляет66,67% к 33,33% и 94,29% к 5,71% соответственно [204]. Видно, что результаты убеременных и небеременных принципиально сопоставимы, хотя очевидно, что изгрупп «негативной» аппендэктомии первые набирают больший балл, чемпоследние.S.J.
Jung с коллегами указывают, что беременные предъявляют жалобы натошноту и рвоту, жар, обнаруживают лейкоцитоз как физиологические проявлениябеременности, а шкала Альварадо неадекватна для диагностики [139]. F. Tatli ссоавторами отмечают чувствительность и специфичность шкалы Альварадо 79% и80% соответственно, в I триместре – 93% и 50%, во II триместре – 65% и 83%, в IIIтриместре – 75% и 75% соответственно [204].Диагностика острого аппендицита должна быть скорой и точной [35; 75].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
