Диссертация (1174360), страница 18
Текст из файла (страница 18)
Таким образом, процесс реканализации берцовыхвен на протяжении первого полугодия наблюдения шел с одинаково высокойскоростью в основной и контрольной группах (уменьшение средней степени РВОна 45%), но затем замедлился у пациентов, не применявших ЭМС. В то же времяу больных основной группы реканализация завершилась полным освобождениемберцовых вен от тромботических масс по завершению 12-месячного периоданаблюдения.Отдельно была оценена частота полной реканализации венозных сегментов,под которой понимали исчезновение остаточных масс, занимающих 20% и болееот диаметра поперечного сечения вены.
При этом допускалось утолщение стенкисосуда и наличие внутрипросветных включений, занимающих не более пятойчасти диаметра вены (таблица 3.3). Полную реканализацию ОБВ наблюдали у45% пациентов, а ПБВ - у 27% больных, ПкВ – в 32% случаев без достоверноговлияния любого из предписанных методов лечения.
Исчезновение обструкции наЗББВ было зарегистрировано у всех больных основной и половины пациентовконтрольной группы, а разрешение РВО на МБВ – у 60% испытуемых,преимущественно в основной группе. Мышечные вены голени освободились отрезидуальных тромботических масс во всех наблюдениях. Таким образом, полнаяреканализация вен голени наблюдалась в 60-100% случаев, а проксимальныхвенозных сегментов – лишь в 30-45% наблюдений.Процесс разрешения РВО нашел отражение в динамике изменения баллов,подсчитанных по форме Marder VJ (таблица 3.2). Было выявлено достоверноепрогрессивное уменьшение среднего числа баллов в обеих группах напротяжении всего периода наблюдения, что является отражением активнопродолжающегося процесса реканализации венозных сегментов (р<0,0001).Использование ЭМС у пациентов основной группы не оказало независимого97влияния на динамику показателя (межгрупповой эффект, р=0,158), но анализвнутригрупповыхэффектовпродемонстрировалналичиедостовернойвзаимосвязи «время*группа» (р=0,048).
Анализ построенных кривых, в своюочередь, показал, что среднее количество баллов в основной группе уменьшалосьбыстрее и достигло более низких значений по сравнению с группой контроля:уменьшение в 2 раза в основной группе против уменьшения в 1,3 раза в группеконтроля (рисунок 3.9). Из этого следует вывод, что применение ЭМСспособствовало более быстрому и более полному освобождению венозныхсегментов от остаточных тромботических масс.Таблица 3.3 Абсолютное число пациентов с признаками РВО наразличных венозных сегментах в начале и в конце исследованияМБВЗББВПкВПБВОБВСрок наблюденияр10 мес.12 мес.Всего1160,063ЭМС441,000Контроль720,063Всего15110,125ЭМС441,000Контроль1170,125Всего5336ЭМС3021Контроль2315Всего2250,0001ЭМС120н/дКонтроль1050,063Всего1560,004ЭМС1240,008Контроль321,000н/др20,3980,3220,712н/д0,31198МВГВсего40ЭМС40Контроль00н/дн/дЭМС – основная группа, контроль – контрольная группа, р1 – тест МакНемара, р2 – бинарная логистическая регрессия (выборка с наличием РВО насоответствующем сегменте, предиктор – группа исследования, зависимаяпеременная – отсутствие РВО), н/д - проведение теста невозможно в связи сотсутствием полярных наблюденийРисунок 3.9 Динамика изменения баллов по модифицированной формеMarder VJ3.
Динамика изменения клапанной недостаточности и VSDSДинамика изменения признаков клапанной недостаточности в соответствиисо шкалой VSDS у пациентов без рецидива ОВТ представлена в таблице 3.4.Частота выявления рефлюкса на ОБВ, ПБВ, ПкВ, БПВ и МПВ достоверно неизменялась как в основной, так и в контрольной группе.
Между тем, количествопациентов с признаками клапанной недостаточности на ЗББВ, МБВ иперфорантных венах голени увеличилось на протяжении периода наблюдения.99Частота верификации рефлюкса на ЗББВ достоверно возросла в 1,4 раза в общейвыборке, в 1,3 раза – в основной группе и в 1,6 раз - в контрольной группе;частота регистрации рефлюкса на МБВ достоверно увеличилась в 1,35 раз приобъединенноманализеобеихгрупп;частотавыявленияклапаннойнедостаточности ПВГ достоверно увеличилась в 1,5 раз в общей выборке.Процесс появления нового рефлюкса на венозных сегментах был тесным образомсопряжен с явлениями их реканализации.
Так частота обнаружения окклюзии венголени по версии VSDS и по критериям РВО, применявшимся в исследовании,прогрессивно уменьшалась параллельно увеличению частоты регистрацииклапанной недостаточности (рисунок 3.10). Как было указано выше (таблица 3.3),за период исследования частота выявления РВО на ЗББВ достоверноуменьшилась от 41,5% до 9,4%, а РВО на МБВ – от 28,3% до 11,3%.
В своюочередь, частота выявления обструкции вен голени, соответствующей критериямVSDS, уменьшилась от 9,4% до 0% (1,3% → 0% в основной группе, и 4,3% → 0%в контрольной группе). Это нашло отражение в баллах VSDS, которыеуменьшались в течение первые 6-ти месяцев наблюдения (6,3±2,4 → 5,5±2,1) изатем снова увеличивались на протяжении оставшегося полугода (5,5±2,1 →6,0±2,1).
При этом динамика изменения показателя была достоверной (р<0,0001при проверке внутригрупповых эффектов «время»).Таблица 3.4 Частота регистрации клапанной недостаточности наразличных сегментах в начале и в конце исследованияПБВОБВСрок наблюдения0 мес.12 мес.Всего49,1%49,1%ЭМС56,7%56,7Контроль39,1%39,1%Всего54,7%54,7%ЭМС53,3%53,3%Контроль56,5%56,5%р1,0001,000100ПкВЗББВМБВБПВМПВПВГВсего100%100%ЭМС100%100%Контроль100%100%Всего58,5%81,1%0,0001ЭМС70,0%90,0%0,031Контроль43,5%69,6%0,031Всего32,1%43,4%0,031ЭМС40,0%53,3%0,125Контроль21,7%30,4%0,500Всего13,2%13,2%ЭМС20,0%20,0%Контроль4,3%4,3%Всего7,5%7,5%ЭМС6,7%6,7%Контроль8,7%8,7%Всего20,8%32,1%0,031ЭМС26,7%33,3%0,5000Контроль13,0%30,4%0,125н/д1,0001,000ЭМС – основная группа, контроль – контрольная группа,р – тест Мак-Немара,1011006,4906,2670605,8505,64030Баллы VSDSЧастота ввявления признака805,4205,210050612Срок наблюдения (мес.)Обструкция голени по VSDSРВО на ЗББВРВО на МБВКлапанная недостаточность ЗББВКлапанная недостаточность ПВГКлапанная недостаточность МБВVSDSРисунок 3.10 Сводная диаграмма динамики регистрации признаков РВО всоответствии с протоколом исследования и по версии VSDS (зеленые линии),признаков клапанной недостаточности (синие линии) и среднего балла VSDS(красная линия) в общей выборке.
По левой оси ординат – частота выявлениепризнака, по правой оси ординат – абсолютная величина баллов VSDS.ПервичноеснижениебаллаVSDSсвязаносактивнымпроцессомреканализации подколенной вены при сохранении на ней признаков рефлюкса.Как известно, обструкция подколенной вены в шкале VSDS оценивается в 2балла,поэтомупроцессреканализацииназванноговенозногосегментаспособствует существенному снижению суммы баллов, а сохранение исходнойклапанной недостаточности, присутствующей у всех больных, не оказываетникакого влияния на суммарную величину показателя.
Между тем, реканализациявен голени приводит к повышению тяжести гемодинамических нарушений поверсии VSDS. Дело в том, что обструкция нескольких вен голени (ЗББВ ± МБВ ±МВГ) оценивается лишь в 1 балл, а изолированная окклюзия одной из вен никак102не учитывается. В то же время, рефлюкс по ЗББВ также оценивается в 1 балл, норефлюкс по нескольким венам голени – уже в 2 балла. Таким образом, наличиеокклюзии нескольких вен голени весом в 1 балл по мере их реканализацииприводит к появлению рефлюкса на нескольких венах голени, что оценивается в 2балла, или наличие изолированной окклюзии ЗББВ, которая не оцениваетсябаллами VSDS, приводит к возникновению рефлюкса на ЗББВ, что усиливаеттяжесть патологии на 1 балл.
В итоге, реканализация вен голени свозникновением их клапанной недостаточности всегда способствует увеличениюгемодинамической тяжести заболевания и прибавляет 1 балл к общей сумме.Именно это явление обусловило вторичное повышение показателя во второмполугодии наблюдения.Рисунок 3.11 Динамика изменения среднего балла VSDS в основной иконтрольной группахПри сравнении динамики среднего балла VSDS в основной и контрольнойгруппах была выявлена высокая достоверность изменения показателя во времени103(проверка внутригруппового эффекта «время» - р<0,0001), при отсутствиивзаимосвязи «время*группа» (р=0,460) и наличии сильного изолированноговлияния факта применения ЭМС на величину параметра (межгрупповой эффект р=0,021).
Таким образом, кривые, изображѐнные на рисунке 3.11 достоверно исхожим образом изменялись во времени, но средний уровень балла в основнойгруппе был выше, чем в контрольной. Из этого следует вывод, что применениеЭМС не оказало достоверного влияния на изменение показателя VSDS.Такимобразом,изучениеультразвуковыххарактеристикпосттромботических изменений глубоких вен продемонстрировало, что процессреканализации продолжается активным образом на протяжении не менее 12-тимесяцев после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии.
Приэтомвеныголенивбольшейстепениосвобождаютсяотостаточныхтромботических масс, чем вены бедра, что, однако, ассоциируется с появлениемна них признаков клапанной недостаточности и приводит к повышениюгемодинамической тяжести заболевания по версии VSDS. Применение ЭМС всоставе комплексного лечения ПТБ у пациентов с РВО позволяет ускоритьпроцесс реканализации пораженных венозных сегментов, в особенности ПкВ иЗББВ, а также уменьшить общую распространенность остаточной обструкции,что находит отражение в более быстром и существенном уменьшении баллов помодифицированной форме Marder VJ в сравнении со стандартным лечением.Болеетого,применениеЭМСпозволяетдостоверноснизитьчастотувозникновения рецидива ОВТ в основном за счет предотвращения раннихбессимптомных ре-окклюзий пораженных венозных сегментов.104Глава 4 Результаты клинической оценки эффективности лечебныхмероприятийДинамика изменения баллов VCSS, Villalta и CIVIQ-20 представлена втаблице 4.1.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
