Диссертация (1174360), страница 14
Текст из файла (страница 14)
Высокое слияние берцовых стволов частоошибочно принимается за удвоение подколенной вены. В оригинальной имодифицированной автором схеме балльной оценки тяжести тромбоза берцовымстволам было присвоено по два балла.УЗАС выполнялось на аппарате «Voluson I» (General electrics, США) сналичием предустановленного программного пакета для гемодинамическихисследований при помощи линейного датчика «GE 12L-RS» в частотномдиапазоне 5–13 МГц. Исследование проводилось горизонтальном положении телапациента.
Состояние ОБВ и ПБВ оценивали в положении больного лежа на спине,ПкВ – в положении лежа на животе с упором на кушетку кончиками пальцев,ЗББВ, МБВ и суральные вены осматривали в положении лежа на спине со слегкасогнутой в коленном суставе конечностью. Дополнительно осматривались стволыБПВ и МПВ на всем протяжении. Во время каждого исследования осматривалисьобе нижние конечности.66Рисунок 2.1 Форма для регистрации посттромботических изменений в венахнижних конечностей.
Цифрами указано балльное обозначение тяжести поражениякаждого венозного сегмента. Основано на схеме Marder VJ (1977) смодификациями автора.67Факт наличия и степень резидуальной венозной обструкции оценивали наосновании сжимаемости венозных сегментов. Определение РВО производили впоперечном сечении сосуда на самом узком из доступных для исследованияучастке, а ее степень рассчитывали, как отношение диаметра вены примаксимальной компрессии к диаметру вены без компрессии (рисунок 2.2):Каждое измерение повторяли три раза и в последующих расчетахиспользовали среднее арифметическое значение, округленное до целого числа. Всвязи с невозможностью применения предложенного метода оценки степени РВОна подвздошных венах, пациенты с поражением названных сосудов висследование не включались.Рисунок 2.2 Методика определение РВО на примере поверхностнойбедренной вены. А – диаметр вены в поперечном сечении без компрессии.
В –диаметр вены в поперечном сечении при максимальной компрессии. РВО =5,8/10,3х100% = 56%.68Подзначимойобструкциейпонималиналичиеостаточныхтромботических масс, занимающих 20% и более от исходного диаметра вены.Клапанную недостаточность на ОБВ и ПБВ определяли на высоте пробыВальсальвы, а на ПкВ и берцовых венах – при проведении проксимальной идистальной компрессионных проб. Для ОБВ, ПБВ и ПкВ патологическим считалирефлюкс длительностью более 1 сек, а для вен голени – продолжительностьюболее 0,5 сек [162]. Сначала факт наличия рефлюкса определяли в режимецветового картирования при осмотре сосуда в продольном сечении.
Припоявлении цветового кода ретроградного кровотока точную длительностьрефлюкса оценивали на основании анализа кривой импульсно-волновогодопплера.Дополнительно в вертикальном положении тела больного осуществляласьоценка состояния БПВ, МПВ, перфорантных вен.
Рефлюкс на терминальном ипретерминальном клапанах БПВ оценивался на высоте пробы Вальсальвы, наостальном протяжении БПВ и МПВ – при проведении мануальной пробы сдистальной компрессией, рефлюкс по перфорантам оценивался при тесте симитацией ходьбы путем тыльного сгибания стопы при фиксированной пятке.Патологическим считали рефлюкс на подкожных венах длительностью более 0,5сек и на перофрантных венах – длительностью более 0,35 сек [162].На сновании совокупных данных ультразвукового ангиосканирования врачисследователь определял интегральную тяжесть РВО путем суммированиябаллов, соответствующих пораженным венозным сегментам, а также сиспользованием шкалы VSDS (таблица 2.1). Следует особо отметить, что системаVSDS определяет обструкцию, как сужение просвета вены на 50% и более, атакже учитывает возможность одновременного присутствия рефлюкса иобструкции на одном венозном сегменте.
Таким образом, не всякая РВО,попадающая под критерии исследования, учитывалась в шкале VSDS, поэтомуVSDS и модифицированная схема Marder VJ (1977) органично дополнили другдруга.69Таблица 2.1 Шкала VSDS по Rutherford RB (2000) в переводе автораРефлюксСегментОбструкция*Баллы СегментМПВ0,5БПВ1БаллыБПВ**1Перфоранты бедра0,5Перфоранты голени1ЗББВ1Несколько вен голени2Несколько вен голени1ПкВ2ПкВ2ПБВ1ПБВ1ГБВ1ГБВ1ОБВ1ОБВ2Подвздошные вены1Нижняя полая вена1Максимум10Максимум10*сужение просвета вены на 50% и более вследствие тромбоза, лигирования,пересечения вены**учитывается только протяженный тромбоз от соустья до колена и дистальнееПовторные ультразвуковые исследования повторялись ежемесячно напротяжении всего периода наблюдения.
Каждый месяц вены оценивали напредмет наличия рецидива ОВТ без точного повторного расчета степени РВО.Для этого эксперт ультразвуковой диагностики отображал на схеме сегменты сналичием тромботического стеноза и особенно отмечал зоны окклюзии, аокончательнуюинтерпретациюполученныхданныхпроизводилврач-исследователь. Каждые полгода помимо исключения рецидива ОВТ производилиповторную оценку степени РВО, а также определяли клапанную недостаточностьна поверхностных и глубоких венах по вышеописанной методике.703.
Объем клинического обследования пациентовПеред включением в исследование все пациенты подвергались комплекснойклинической оценке, которая включала сбор демографических данных, жалоб,анамнеза, общеклиническое физикальное обследование, определение классахронического заболевания вен по СЕАР, измерение маллеолярного периметра,оценку тяжести ХЗВ по шкале VCSS (ревизия от 2010 года [318], Приложение 1),тяжести ПТБ по шкале Villalta (таблица 2.2) и качества жизни по веноспецифичному опроснику CIVIQ-20 (Приложение 1).Таблица 2.2 Шкала оценки тяжести ПТБ по Villalta S (1994)ЖалобынетсильныйБоль0123Судороги0123Тяжесть0123Парестезии0123Кожный зуд01230123Уплотнение кожи0123Гиперпигментация0123Покраснение0123Эктазии вен01230123ПеритибиальныйКлинические признакислабый умеренныйотекБоль прикомпрессииСубъективные симптомы и объективные признаки ХЗВ определяли всоответствии с общепризнанными позициями [14, 103, 219] с последующейретроспективнойверификациейсогласномеждународномуконсенсусномудокументу, изданному к моменту обработки полученного материала и подготовкирукописи [247].71Под венозной болью понимали тупую распирающую диффузную боль,локализующуюся преимущественно в дистальных отделах нижней конечности, вобласти голени, появляющуюся или усиливающуюся во второй половине дня иуменьшающуюся или полностью исчезающую во время отдыха в горизонтальномположении тела и/или после сна.Подсудорогойпонималинепроизвольноеболезненноесокращениеикроножной мышцы, возникающее преимущественно во ночное время.Под тяжестью в нижних конечностях понимали ощущение тяжести,возникающее при длительном пребывании в положении сидя или стоя, а такжепри переходе из горизонтального положения в вертикальное и вынуждающеепациента занять горизонтальное положение с целью отдыха.Под парестезиями понимали ощущение ползания мурашек, жара, жжения,покалывания, возникающее диффузно в области нижних конечностей.Под кожным зудом понимали зуд в области дистальных отделов конечности,который мог быть ассоциирован с явлениями дерматита и экземы.Выраженностьсубъективныхсимптомовоцениваласьпациентамисамостоятельно по 3-х балльной системе, предусмотренной шкалой.
При этом 0баллов свидетельствовало об отсутствии симптома, а 3 балла – о максимальнойвыраженности, которая затрудняла повседневную активность пациента.Под перитибиальным отеком подразумевали наличие симптома вдавления(ямки), возникающей при надавливании на мягкие ткани голени и сохраняющейсяна протяжении не менее 5 секунд [166]. Пробу производили в области нижнейтрети голени на 7 см выше центра медиальной лодыжки, позади медиальнойлодыжки, а также в области тыла стопы. Также к отеку относили ассиметричноеувеличение маллеолярного периметра на пораженной конечности по сравнениюсо здоровой. Маллеолярный периметр измеряли с помощью сантиметровой лентыв области нижней трети голени на 7 см выше центра медиальной лодыжки пописанной ранее методике [53].
Наличие отека констатировали при разницемаллеолярного периметра пораженной и здоровой конечности, превышающей 2мм, что является максимальной погрешностью при использовании данного72способа измерения [53]. Для балльной оценки выраженности отека в структурешкалы Villalta были разработаны специальные объективные критерии: 0 баллов –ямка при надавливании отсутствует и разница маллеолярных периметров непревышает 2 мм, 1 балл – ямка при надавливании глубиной до 2 мм и/или разницамаллеолярных периметров в пределах 2-10 мм; 2 балла – ямка глубиной до 4 мми/или разница маллеолярных периметров 11-20 мм; 3 балла – ямка глубиной до 6мм и более и/или разница маллеолярных периметров 21 мм и более.Под уплотнением кожи понимали наличие участка индурации в областимедиальной поверхности голени.
Если индурация была ограничена областьюмедиальной лодыжки, то симптому присваивали 1 балл, нижней третью голени –2 балла, если участок выходил за пределы нижней трети голени -3 балла.Под пигментацией понимали наличие на коже голеней участков коричневогоцвета в виде отдельных точек, пятен или сливных очагов. балльная оценкапигментации осуществлялась следующим образом: 1 балл – единичные участкикоричневого цвета в области медиальной лодыжки или над варикозными венами;2 балла – пигментация в пределах нижней трети голени; 3 балла – пигментация,выходящая за пределы нижней трети голени.Под покраснением кожи понимали наличие участка эритемы, застойногодерматита или экземы в области голени.
Ранжирование по баллам осуществлялиследующим образом: 1 балл – покраснение, ограниченное областью медиальнойлодыжки; 2 балла – ограниченное нижней третью голени; 3 балла – выходящее запределы нижней трети голени.Под эктазией вен понимали усиление подкожного венозного рисунка,наличие большого количества ретикулярных вен и сосудистых звездочек,ассиметрично расположенных на пораженной конечности (1 балл), а такжеприсутствие варикозно измененных подкожных вен в пределах голени (2 балла)или на бедре и голени одновременно (3 балла).Боль при компрессии определяли при выполнении ультразвуковогоисследования вен голени на основании субъективных ощущений пациента,73возникающих при максимальной компрессии искомых вен.
При этом пациентапросили оценить уровень дискомфорта по 3-х балльной шкале.Таким образом, исходно отсутствовавшее в шкале Villalta объективноерандирование симптомов по баллам было создано в максимальном приближениик шкале VCSS.Послевключениявисследованиерегулярныеосмотрыпациентовосуществляли каждый месяц на протяжении всего периода наблюдения. Накаждом визите осуществлялась клиническая оценка состояния больного, изучалсяанамнез за прошедший период времени, в том числе с использованием доступноймедицинской документации, на предмет появления симптомов рецидива ВТЭО,возможных острых заболеваний, операций, травм, госпитализации в стационар, атакже оценивались записи в индивидуальном дневнике.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
