Диссертация (1174360), страница 10
Текст из файла (страница 10)
Врамках проспективного исследования RELIEF, куда вошли пациенты с наличиемрефлюкса по глубоким и поверхностным венам (43%), а также без признаковклапанной недостаточности, было продемонстрировано купирование боли,ощущения отечности и судорог при отсутствии рефлюкса, а также достоверноеуменьшение отека (измеренного с помощью устройства Leg-O-Meter) и тяжести вногах вне зависимости от наличии клапанной недостаточности [133].
В другомплацебо-контролируемом исследовании, включившем в себя, как больных сфункциональной венозной недостаточностью, так и с признаками органическогопоражениявенозногорусла,былопоказанодостоверноеуменьшениевыраженности болей, дискомфорта, чувства тяжести и ощущения отечности внижних конечностях, а также существенная редукция маллеолярного периметрана фоне терапии МОФФ вне зависимости от наличия органического поражениявен [165]. Эффективность МОФФ в отношении купирования хроническоговенозного отека у пациентов с варикозной болезнью была подтверждена вкрупном российском исследовании ДЕЛО [5]. В рамках небольшой по объемупроспективной работы, включившей в себя пациентов с верифицированным ПТБ,было выявлено достоверное купирование отека и уменьшение выраженноститаких симптомов, как боль в ногах, ночные судороги, вечерние отеки, ощущениежара или жжения по фоне терапии МОФФ [43].
В последующих мета-анализахбыло постулировано, что применение МОФФ способствует более полноценномукупированиюхроническоговенозногоотекапосравнениюсдругимивеноактивными препаратами (экстракт иглицы, гидроксирутозиды, диосмин) [24].В отношении венозных трофических язв также было продемонстрированодостоверное повышение рейтинга и скорости эпителизации при дополнительномприменении МОФФ на фоне стандартной эластичной компрессии [68].
Такимобразом, применение МОФФ рекомендуется с целью купирования хронической46венозной боли, любых субъективных симптомов ХЗВ, хронического венозногоотека и для лечения венозных трофических язв в составе комплексной терапии(уровень рекомендации – А) [14].Средидругихвеноактивныхпрепаратовдостаточноширокоераспространение в лечении ПТБ получили гидроксиэтилрутозиды, которыеспособныповышатьтонусвенознойстенки,уменьшатькапиллярнуюпроницаемость, лимфатический дренаж, гемореологию, а также обладающиеантиоксидантным эффектом [216].
В рамках одного плацебо-контролируемогоисследования у больных с ПТБ было продемонстрировано положительноевлияние гидроксиэтилрутозида на субъективные симптомы (утомляемость,тяжесть, беспокойство в ногах, судороги) и выраженность отека (оцененного помаллеолярному периоду) в течение 8-ми недель использования препарата [76]. Вдругом исследовании применение гидроксиэтилрутозида изолировано илисовместно с эластичной компрессией не давало дополнительного преимуществаперед отдельным использованием компрессионной терапии [253].
В третьемисследовании применение названного препарата способствовало улучшениюклинической симптоматики ПТБ, но в меньшей степени, чем применениеальтернативного диосмина (гидросмин) [201]. Мета-анализ, объединившийрезультаты названных работ, заключил, что применение гидроксиэтилрутозидовне имеет преимущества перед плацебо и эластичной компрессией у пациентов сПТБ [204].Другими препаратами, имеющими доказанное преимущество у пациентов соткрытыми венозными трофическими язвами, являются пентоксифиллин [137] исулодексид [335], которые повышают рейтинг эпителизации при использованиисовместно с эластичной компрессией.
В последние годы появились данные овозможностях использования низких доз ацетилсалициловой кислоты в лечениивенозныхтрофическихрандомизированноеязвклиническое[77],атакжеисследованиепродолжаетсяASPiVLU[329].крупноеНедавновыполненный мета-анализ исследований эффективности и безопасности всехвозможных веноактивных препаратов, используемых при ХЗВ, заключил, что47препараты обладают умеренно доказанной эффективностью в отношениивенозного отека, трофических нарушений, судорог, ощущения отечности,беспокойства в ногах, парестезий по сравнению с плацебо, но чаще вызываютнежелательные побочные эффекты. В отношении влияния на скоростьзаживления венозных трофических язв достоверного влияния выявлено не было[183].6.4.
Активные методы ускорения кровотокаВ ряде случаев, при недостаточной эффективности базовой терапии в составкомплексного лечения ПТБ могут включаться активные методы ускорениякровотока.Былопоказано,чтоиспользованиеинтермиттирующейпневматической компрессии (с давлением 50 мм рт.ст.) дважды в день напротяжении двух месяцев у пациентов с тяжелыми формами ПТБ (выраженныеболь и отек) позволяет добиваться улучшения клинических симптомов в 80%случаев [100]. В рамках другого перекрестного плацебо-контролируемогоисследования была показана эффективность применения портативного аппаратадля ИПК у пациентов с тяжелыми формами ПТБ.
На фоне использованияустройства было отмечено достоверное уменьшение тяжести заболевания иулучшение качества жизни [226]. Таким образом, активные методы ускорениякровотока могут быть дополнительной опцией для лечения тяжелых форм ПТБ. Вто же время, методика ИПК характеризуется низкой комплаентностью, которая непревышает 48-53% даже среди стационарных больных [44, 69, 70, 92], не говоря опациентах амбулаторных. Так, в исследовании Ginsberg S и коллег лишь 9пациентов из 15-ти предпочли продолжить использование устройства ИПК, чтосоответствует комплаентности 60% [100].
В работе O’Donnell M и соавт. 11пациентов из 26-ти предпочли продолжить применение портативного устройствадля ИПК, 5 – устройства-плацебо и 3 – оба устройства, что соответствуеткомплаентности на уровне 42% (оригинальное устройство) – 57% (оригинальноеустройство и плацебо) [226].Альтернативным методом ускорения венозного оттока из нижних конечностейявляется электрическая стимуляция мышц голени. Названный метод зародился в48качестве средства для профилактики послеоперационных ВТЭО в середине ХХвека. Так, Doran FS еще в 1964 году продемонстрировал значительное замедлениетранзита меченного радиоактивным изотопом хлорида натрия по венам нижнихконечностей во время хирургической операции, который мог быть существенноускорен на фоне применения электрической стимуляции мышц голени [81].Nicolaides AN в 1972 году опубликовал одно из первых сравнительныхисследований, в котором раскрыл возможности ЭМС по снижению частотывозникновения послеоперационных ВТЭО на 92% [218].
Между тем, основнымнедостаткомпримененияданнойметодикиявиласьинтенсивнаяболь,сопровождавшая стимулированное мышечное сокращение, что ограничилоиспользование устройства у пациентов, находящихся в ясном сознании.Несмотря на явное несовершенство технической реализации методиканаходила широкое применение у хирургических пациентов в связи с отсутствиемна тот период других эффективных способов тромбопрофилактики [35, 82, 83,251]. Интересен тот факт, что одни исследователи отмечали высокуюэффективность ЭМС, отраженную в 60-80% снижении частоты развития тромбоза[214, 218], в то время как другие не выявляли уменьшения числа венозныхтромбоэмболий [78].
При сравнении ЭМС с внутривенной инфузией декстрановрассматриваемая методика демонстрировала аналогичную эффективность [173],приэтомзначительноуступаяподкожномувведениюгепаринавпрофилактических дозах и интермиттирующей пневматической компрессии всочетании с противоэмболическим трикотажем, в особенности у пациентов сонкологической патологией [220]. Отдельными работами подтверждено, чтоэффективность сочетания миостимуляции с введением декстранов оказаласьсопоставимой с двукратной инъекцией гепарина у нейрохирургических пациентов[47], а совместное применение с антикоагулянтами позволило снизить частотуразвития венозных тромбозов у пациентов со спинальной травмой до крайненизкого уровня — 6,7% [195].
Вероятнее всего, подобная гетерогенностьполученных результатов связана с отсутствием стандартизации методики по49параметрамэлектрическоготокаирежимуиспользования,атакжеснедоступностью универсальных электромиостимуляторов.Дальнейшая разработка метода электрической стимуляции мышц голениразвивалась по пути поиска оптимальных характеристик импульсного тока [174] ипривела к возникновению нескольких разновидностей коммерческих аппаратовдля ЭМС.Первый тип — прямая ЭМС — использование аппаратов, генерирующихпеременный ток различной частоты, воздействующий непосредственно на мышцув зоне контакта электрода. Для борьбы с венозным стазом и купированиявенозногозастоянаиболеецелесообразнымявляетсянепосредственнаястимуляция задней группы мышц голени, в первую очередь, головок икроножноймышцы. При этом реакция мышцы на электрическое воздействие зависит отчастоты тока: стимуляция током 1-10 Гц вызывает подергивания отдельныхмышечных волокон (фасцикуляция), а 30-50 Гц - единое тетаническое сокращение[271].
Как показало исследование Janssen TW и соавт., одиночные фасцикуляциимышц голени при воздействии тока частотой 1 Гц не приводят к значительномуускорению кровотока, в то время как импульсы, подаваемые с частотой 3 Гц и 35Гц, повышают пиковую скорость кровотока на 62% и 95% соответственно [132]. Вто же время Lyons GM и соавт. продемонстрировали, что частота электрическихимпульсов 35 Гц в большей степени увеличивает пиковую скорость наподколенной вене, чем аналогичное воздействие с частотой 25 Гц [177]. При этомчастота 30 Гц является пограничной для развития мощного тетаническогосокращения,поэтомунаиболеечастоиспользуетсявисследованияхгемодинамической эффективности ЭМС [52, 177, 200].ДругойважнойхарактеристикойпрямойЭМСявляетсячастотастимулированных мышечных сокращений.
В современных устройствах импульсыподаются залпами (пачками), продолжительность которых регулируется. Плавноенарастание и уменьшение силы мышечного ответа обеспечивается наличием укаждого залпа трѐх фаз: подъем, плато, и спуск. Волнообразный характерстимуляции необходим для исключения неожиданности мышечной контракции,50которая может быть чревата неприятными эмоциональными переживаниямипациента,повышениемтонусаидажеклоническойсудорогоймышц-антагонистов. В рамках современных исследований используется миостимуляцияс продолжительностью плато 1-2 сек, которая соответствует длительноститетанического сокращения [52, 177, 200]. Частота контракций обычно задается впределах от 1 до 8 мин-1.
Это необходимо для обеспечения полноценногонаполнения вен голени в паузах между сокращениями, что обуславливаетинтенсивность гемодинамического ответа. Так, Broderick BJ и соавторам удалосьпродемонстрировать, что при частоте стимуляции 1 мин-1 достигается 7,5-кратноеувеличение пиковой скорости и 4-кратное увеличение объемной скоростикровотока на подколенной вене [52]. Среднее же увеличение линейной скоростина фоне ЭМС составляет 2-4 раза, причем большая кратность характерна дляподколенной вены по сравнению с бедренной [132, 177, 200]. По мере возрастаниячастоты залпов объѐм венозного русла голени перестает успевать возвращаться кисходному уровню, что определяет снижение «преднагрузки» на мышечновенозную помпу и уменьшение показателей гемодинамического ответа на каждоеизолированное сокращение. Однако данный факт не должен рассматриваться вракурсе понижения эффективности методики.
Уменьшение объема изгнаннойкрови за одиночное сокращение компенсируется увеличением числа сокращений,поэтому суммарный объем изгнания за минуту возрастает. Эти факты былинаглядно продемонстрированы в исследовании Griffin М и соавт.[106]. Авторыпоказали, что при частоте сокращений 2 мин-1 объем крови, изгнанный за однуконтракцию, составляет 10 мл, а объем изгнания за минуту — 20 мл. Приувеличении частоты до 120 мин-1 объем изгнания крови за одно сокращениеснижается до 2 мл, но объем изгнания за минуту возрастает до 240 мл.Помимо мышц голени прямой электрической стимуляции в настоящее времяактивно подвергаются мышцы стопы. При этом данные о гемодинамическойэффективности такого подхода весьма противоречивы.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
