Диссертация (1174360), страница 6
Текст из файла (страница 6)
В ряде случаев при протяженной проксимальной обструкции возможнопоявлениепатогномоничногосимптомавенознойхромоты[127,247].Диагностика ПТБ в большинстве случаев проводится на основании физикальногообследования. Наличие в анамнезе подтверждѐнного эпизода ОВТ наряду спризнакамиХЗВпозволяетустановитьдиагнозбезиспользованияинструментальных методов [141, 256]. Для этой цели могут быть использованыспециальные клинически шкалы: CEAP, VCSS, Villalta, Ginsberg, Brandjes,Widmer [298]. При необходимости клиническая диагностика может бытьдополнена неинвазивными (ультразвуковое ангиосканирование, КТ-флебография,МРТ-флебография)иинвазивными(рентгенконтрастнаяфлебография,интраваскулярная сонография) методами.
Выполнение УЗАС показано приналичие клинических признаков, характерных для ПТБ, без анамнестическогоуказания на эпизод ОВТ, а также при клиническом усугублении симптомовверифицированногозаболевания,чтотребуетисключенияповторноготромботического события [141]. Более сложные, дорогостоящие и инвазивныеметоды диагностики в большинстве случаев необходимы при планированииреконструктивного хирургического вмешательства [14].274.1. Классификация СЕАРКлассификация СЕАР [252] представляет собой универсальный инструментдля распределения пациентов с ХЗВ на категории в соответствии с клиническимипроявлениями(клиническийклассС0-С6),этиологией,анатомиейипатофизиологией заболевания, а также наличием или отсутствием симптомов.
Всоответствии с данной классификацией ПТБ может относиться к любомуклиническому классу (С0-С6) вторичного заболевания вен с известной причиной(Es) с поражением глубоких вен (Ad) и наличием патогенетического механизма ввиде рефлюкса (Pr), обструкции (Po) или их сочетания (Pr,o). КлассификацияСЕАР была использована в рамках нескольких исследованиях для диагностикиПТБ [29, 109, 172, 276-278, 336, 337] и для определения тяжести заболевания [109,172]. Например,Yamaki T и соат. определили отсуствие ПТБ при категории CEAPC0-3s Es, As,d,p, Pr,o, а его наличие – при C4-6s, Es, As,d,p, Pr,o [336]. Как бы тони было, универсальность классификации СЕАР затрудняет ее использование длядиагностики, а таем более оценки тяжести ПТБ.
Это связанно с буквеннымвыражением кода классификации, который ограничивает количественный учетпризнаков и распределение пациентов, с высокой ригидностью измененияклинической картины заболевания (переход пациента из одно класса в другой),что накладывает ограничения на изучение динамики показателей. Таким образом,кодзаболеванияпоСЕАРявляетсядополнительныминструментом,позволяющим идентифицировать пациента с установленным диагнозом ПТБ.4.2. Шкала Villalta и критерии GinsbergШкала Villalta представляет собой специфическую шкалу, которая можетиспользоваться, как для первичной диагностики и определения степени тяжестизаболевания, так и для оценки динамики клинических проявлений.
Шкала быларазработана в 1994 году на основании результатов поперечного исследования пооценке клинического состояния 100 пациентов, перенѐсших ОВТ в срок от 6-ти до36-ти месяцев [320]. На основании проведенной работы было выделено 5субъективных симптомов (боль, судороги, тяжесть, парестезии, кожный зуд) и 6объективныхпризнаков(перитибиальныйотек,уплотнениекожи,28гиперпигментация,покраснение,эктазиявен,больприкомпрессии),выраженность которых оценивалась от 0 (отсутствие) до 3-х (максимальнаяинтенсивность) баллов.
Более того, наличие открытой венозной трофической язвыавтоматически определяло пациента в группу тяжелой ПТБ. Трактовать шкалуVillalta было предложено следующим образом: ≥5 баллов – наличие ПТБ, 5-9баллов – заболевание легкой формы, 10-14 баллов – умеренной степени тяжести,≥15 баллов – тяжелая форма ПТБ. С момента своего появление, шкала былаиспользована в ряде исследований для диагностики ПТБ [80, 139, 142, 257, 306].При этом во всех работах, кроме одной [306] использовались оригинальныекритерии для выявления и определения тяжести ПТБ.Отличительной особенностью Villata является то, что для постановкидиагноза требуется однократное обнаружение 5-ти и более баллов у пациента безнеобходимости повторной оценки. Возможность использования шкалы оцененапри изучении динамики течения заболевания [150, 263],при разделениипациентов по категориям тяжести [146, 151], а также при оценке эффективностилечебных мероприятий [151, 225, 253].
Была продемонстрирована высокаявоспроизводимость результатов, как среди врачей [320], так и среди другогоспециально обученного медицинского персонала [274]. Более того, была показанасильная корреляция между баллами Villalta и показателями качества жизнипациентов [146, 149, 158]. Было отмечено улучшение показателей качества жизнипосле перенесенного ОВТ, которые коррелировали с баллами Villalta. При этомпациенты с возникшим ПТБ имели более низкие показатели качества жизни, чтоудавалось выявить преимущественно с помощью вено-специфичных опросников(VEINES Sym/Qol), в то время, как общие опросники (SF-36) обладали низкойчувствительностью к данным изменениям [146, 149].
В качестве дополнительногопреимущества шкалы Villalta было отмечено наличие корреляции ее баллов свеличиной АВГ, которая, однако, не носила простой линейный характер [158].Также было установлено, что баллы Villalta характеризуются достовернойкорреляцией умеренной силы с клиническим классом заболевания по СЕАР идостоверной слабой корреляцией с индексом возвратного кровенаполнения,29измеренными при воздушной плетизмографии [164].
Таким образом, в отсутствиеединого «золотого» стандарта диагностики ПТБ шкала Villalta представляетсянаиболее объективным инструментом для определения наличия и оценки тяжестиклинических проявлений ПТБ.КритерииGinsbergбылиразработанынаоснованиипоперечногоисследования, изучавшего распространенность ПТБ после эндопротезированияколенного и тазобедренного сустава [98].
На их основании диагноз ПТБопределяется наличием у пациента жалоб на ежедневный отек и боли вконечности, которые возникают не ранее, чем через 6 месяцев послеперенесенного ОВТ, сохраняются на протяжении 1 месяца и более, а также имеюттипичную характеристику в виде усиления при длительном нахождении ввертикальном положении тела и уменьшения на фоне придания конечностивозвышенного положения. Более того, для постановки диагноза ПТБ пациентдолжен иметь обе жалобы, а также признаки клапанной недостаточности безучета венозной обструкции. Названные критерии были использованы в одномклиническом исследовании, оценивающим возможности эластичной компрессии впредотвращении и лечении ПТБ [99].
Они также были использованы в работеSOX в качестве одного из критериев ПТБ [148]. При сравнении шкалы Villalta икритериев Ginsberg в популяции пациентов, перенесших ОВТ, было выявлено, чтошкала Villalta позволяет диагностировать ПТБ в 5 раз чаще (37% против 8,1%).При это больные с установленным диагнозом по Ginsberg имели более тяжелыеформы ПТБ по Villalta и худшие показатели качества жизни. Между тем, рефлюкспо глубоким венам регистрировался с одинаковой частотой, как в группепациентов с ПТБ по Villalta (54,6%), так в группе больных с ПТБ по Ginsberg[138]. Таким образом, были выявленные серьезные различия в возможностяхверификации патологического состояния с помощью названных инструментов.Не получили широкого распространения и имеют историческое значение длядиагностики ПТБ критерии Brandjes [49] и классификация ХВН по Widmer [332].304.3.
Шкала VCSSШкала VCSS была разработана в качестве дополнения к классификацииСЕАР для более тонкой оценки выраженности признаков в цифровом выражении,а также ради возможности изучать клинические проявления заболевания вдинамике, чего не позволяет оригинальная классификация [279]. Она состоит изодногосубъективногопризнака(боль),8-миобъективныхпроявлений(расширенные вены, отек, пигментация, воспаление, индурация, количество,максимальное время существования и наибольший размер венозной трофическойязвы) и одного показателя, отражающего потребность в эластичной компрессии.Каждый показатель, учтенный в шкале, имеет детерминированную градацию,оцененную в баллах: от 0 до 3-х.
Таким образом, минимальное количество балловсоставляет 0, а максимальное – 30. При валидации VCSS у пациентов с ХЗВ былавыявлена хорошая корреляция баллов с классом заболевания по СЕАР, новысокая вариабельность при оценке таких критериев, как боль, пигментация ивоспаление [192]. В одной работе у пациентов с ПТБ при анализе корреляцииразличных шкал между собой баллы VCSS характеризовались наихудшейвзаимосвязью с другими показателями [158]. Между тем, в другом исследовании,использовавшим оригинальные критерии для диагностики ПТБ (по Villalta отсутствие заболевания: <3 баллов, или 3 балла без объективных признаков; ПТБсредней тяжести: ≥3 балла при наличии хотя бы одного объективного признака;тяжелый ПТБ: ≥4 баллов; по VCSS – отсутствие ПТБ: ≤3 балла; ПТБ умереннойтяжести: 4-7 баллов; тяжелый ПТБ: ≥8 балла) была выявлена сильная взаимосвязьмежду двумя инструментами по способности выделять ПТБ легкой и среднейстепени тяжести, при отсутствии достоверной корреляции при ПТБ тяжелойстепени [134].
Еще в одной работе у пациентов с ПТБ была выявлена достовернаяумеренной силы корреляция между баллами VCSS и Villalta, а также слабаядостовернаявзаимосвязьмеждубалламиVCSSииндексомобратногокровенаполнения, измеренными при воздушной плетизмографии [164]. Такжешкала была использована в одном исследовании для оценки эффективностиэндоваскулярного лечения ПТБ [324]. Таким образом, шкала VCSS, как и31классификация СЕАР, является дополнительным инструментом для оценкитяжести ПТБ и динамики изменения клинических проявлений, но не можетслужить средством для первичной диагностики заболевания.4.4.
Шкала VSDSVenousSegmentalDiseaseScoreпредставляетассоциированнуюсклассификацией СЕАР систему для комбинированного учета рефлюкса ивенозной обструкции, выявленных с помощью УЗАС или флебографии наконкретных венозных сегментах [279]. Система подразумевает балльную оценкуизменения в соответствии с их возможным интегральным влиянием на общуютяжесть ХЗВ.
Так, наличие рефлюкса на БПВ было оценено в 1 балл, на МПВ – в0,5 балла, на перфорантах бедра – в 0,5 балла, на перфорантах голени – в 1 балл,на ЗББВ – в 1 балл. на нескольких венах голени – в 1 балл, на ПкВ – в 2 балла, наПБВ, ГБВ и ОБВ – в 1 балл. Что касается обструкции, подразумевающей сужениепросвета венозного сегмента на 50% и более, то окклюзия БПВ (тромботическая)на протяжении всего бедра оценена в 1 балл, нескольких вен голени – 1 балл, ПкВ– 2 балла, ПБВ, ГБВ – 1 балл, ОБВ – 2 балла, подвздошных вен – 2 балла. Приэтом возможен учет одновременного наличия обструкции и рефлюкса на одномсегменте. При этом максимальное число баллов для рефлюкса и обструкцииотдельно ограничено десятью.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
