Диссертация (1174360), страница 8
Текст из файла (страница 8)
сочли значимымостаточные тромбы, занимающие 40% и более от диаметра вены в поперечномсечении, наличие которых достоверно повышало риск рецидива ВТЭО в 5,26 разпри 12-месячном периоде наблюдения [249].36Такимобразом,максимальныйрисквозникновенияповторныхтромботических событий за меньший по продолжительности промежутоквремени наблюдался при наличии более значимого тромботического стеноза: 40%от диаметра вены против 2-3 мм остаточной окклюзии – повышение риска в 2,4раза 3 года против повышения риска в 5,3 раз за 1 год.Между тем, другим исследователям не удалось обнаружить столь явнойзакономерности.
Сочетание резидуальной венозной обструкции с повышеннымуровнемД-димера,показалоболеенизкуюпредсказательнуюценностьинструментальных методов диагностики по сравнению с лабораторными [71]. Вработу было включено 296 пациентов, имеющих клинически спровоцированныйпроксимальный ОВТ (с ТЭЛА и без нее), завершающих стандартный попродолжительности курс антикоагулянтной терапии. Перед отменой препаратапроводили дуплексной УЗАС. При этом критерием неполной реканализациислужило наличие в просвете венозного сегмента тромботических масс толщиной2 мм и более (толщина вены при максимальной компрессии). Также в деньзавершения приема АВК и через 1 месяц после этого определяли уровень Ддимера.
Период наблюдения за больными составил 2 года. По результатамисследования минимальная частота возникновения рецидива ВТЭО наблюдаласьпри отсутствии резидуальной обструкции и нормальном уровне Д-димера в деньзавершения терапии и через 1 месяц после: 3% и 0,9% соответственно. Упациентов с наличием остаточных тромботических масс, но нормальным уровнемД-димера в день и через 1 месяц после завершения терапии частота рецидивасоставляла 4,7% и 4,9% соответственно. У больных без обструкции, но сповышенным уровнем Д-димера – 11,7% и 11,9% соответственно. У лиц, имевшихсочетание венозной обструкции и повышенного Д-димера в день отменыпрепарата и через 1 месяц после, частота возврата заболевания составила 20% и9,5% соответственно. Таким образом, увеличенные значения Д-димера в деньотмены препарата и через 1 месяц после повышали вероятность рецидива ВТЭО в4,2 (95% ДИ: 1,2-14,2) и 3,8 (95% ДИ: 1,2-12,1) раз, а присутствие остаточнойвенозной обструкции – лишь в 1,9 (95% ДИ: 0,6-5,3) раз.
Как бы то ни было,37приведенные данные были получена на достаточно специфичной выборке:пациенты, имеющие клиническую провокацию первого эпизода ВТЭО, чтосильно выделяет его из рядов прочих аналогов.Необходимость использования пролонгированной терапии у пациентов сналичиемрезидуальнойобструкциибылаподтвержденаврамкахрандомизированных клинических исследований DACUS [297], Cancer-DACUS[212] и AESOPUS [262]. В исследование DACUS было включено 258 больных сОВТ, получивших антикоагулянтную терапию на протяжении 3-х месяцев, поокончанию которых было выполнено УЗАС на предмет наличия остаточныхтромботических масс, занимающих более 40% просвета вены.
При отсутствиирезидуальной обструкции терапию не продолжали, а при ее наличии больныеслучайным образом были разделены на две группы: в одной терапию продолжилина протяжении дополнительных 9-ти месяцев (до одного года суммарно), а вдругой не продолжили. По результатам работы кумулятивная частота рецидиваВТЭО за средний период наблюдения около 2-х лет составила 1,3% (0,63%/год) вгруппе больных, не имевших остаточных тромбов, 19,3% (10,1%/год) в группепациентов с резидуальным тромбозом, получавших продленную терапию, и 27,2%(15,2%/год) у лиц с остаточной обструкцией, которым не назначалисьантикоагулянты.Такимобразом,наличиенеполнойреканализацииспособствовало увеличению риска рецидива ВТЭО в 24,9 (95% ДИ: 3,4-183,6) раз.В работу Cancer-DACUS было включено 242 пациента с активным раком,перенесших первый эпизод ОВТ проксимальной локализации и получившихлечение с помощью НМГ на протяжении 6-ти месяцев.
По завершению леченияоценивалиналичиеРВОвсоответствиискритериямиоригинальногоисследования DACUS [297]. При отсутствии резидуальной обструкции терапиюпрекращали, а при ее обнаружении пациентов случайным образом делили на двегруппы: одна продолжала терапию НМГ на протяжении дополнительных 6-тимесяцев, а другая терапию завершала.
Наблюдение за участниками исследованияпродолжали на протяжении 12-ти месяцев. Частота возникновения рецидиваВТЭО составила 2,8% в группе без РВО, 18,5% в группе с наличием РВО,38которым продолжили терапию, и 21,9% в группе с наличием РВО, которымтерапию прекратили. Таким образом, наличие РВО при отсутствии продленнойтерапии повышало риск возникновения рецидива ВТЭО в 6 (95% ДИ: 1,7-21,2)раз.
Между тем, длительное применение НМГ не оказало достоверного влиянияна риск развития повторных тромботических событий у пациентов с РВО:опасность рецидива в группе, завершившей использования антикоагулянтов, былаповышена лишь в 1,37 раз (95% ДИ: 0,7-2,5) по сравнению с теми, кто продолжилантикоагуляцию.В исследование AESOPUS было включено 538 пациентов, имеющихклинически спровоцированный и неспровоцированный венозный тромбоз,которые принимали АВК на протяжении 3-х месяцев. Все больные былислучайнымобразом(ипропорциональнопоприсутствиюклиническойпровокации ОВТ) разделены на две группы: первая – с фиксированнойпродолжительностью терапии (3 месяца для спровоцированного и 6 месяцев длянеспровоцированного тромбоза), вторая – с продолжительностью терапии,определяемой степенью реканализации.
В последнем случае при отсутствиивенозной обструкции на 3-м месяце лечения терапия прекращалась, а при ееналичии – продлевалась до 9 месяцев в случае спровоцированного ОВТ и до 21месяца в случае неспровоцированного. Общий срок наблюдения за всемибольными составил 33 месяца. По результатам работы частота развития рецидиваВТЭО составила 17,2% в группе с фиксированной продолжительностью терапии и11,9% в группе с длительностью лечения, определяемой результатами УЗАС.Таким образом, предложенный подход позволил снизить риск развитияповторных тромботических событий в 1,64 раз (ОР=0,61, 95% ДИ: 0,36-1,02) приклинически неспровоцированном и в 1,2 раза (ОР=0,81, 95% ДИ: 0,32-2,06) приклинически спровоцированном эпизоде.Выполненные по результатам проведенных исследований мета-анализы, поданным одних авторов, свидетельствуют о наличии сильной достовернойвзаимосвязи между резидуальной венозной обструкцией и величиной рискаразвития повторных ВТЭО [305].
В то же время, другие исследователи находят39лишь слабое повышение риска возникновения повторных тромботическихсобытий и призывают не считать остаточные тромботические массы предикторомрецидива ВТЭО до появление новых исследовательских данных [62, 131]. Такимобразом, на сегодняшний день отсутствуют убедительные рекомендации онеобходимости продленной антикоагулянтной терапии всем пациентам сналичием РВО [2, 154, 222].6. Лечение посттромботической болезниНа сегодняшний день имеется дефицит рандомизированных клиническихисследований, изучающих эффективность отдельных методов лечения упациентов с ПТБ [216].
В большинстве случаев у пациентов с ПТБ используютсястандартные для ХЗВ лечебные подходы: коррекция образа жизни, эластичнаякомпрессия, фармакотерапия. В отдельных ситуациях возможно выполнениереконструктивного хирургического вмешательства. Немаловажным вопросомтакже является определение оптимальной длительности антикоагулянтнойтерапии у таких пациентов.
С учетом того, что в основе развития заболеваниялежат патологические механизмы, которые трудно поддаются радикальнойкоррекции,основнымизадачамилеченияПТБстановятся:уменьшениевыраженности субъективных симптомов и объективных признаков ХЗВ,предотвращениепрогрессированиязаболевания,борьбастрофическиминарушениями, профилактика рецидива ВТЭО.6.1. Коррекция образа жизни и физические упражненияИзвестно, что основой лечения всех ХЗВ и, в частности, ПТБ являетсякоррекция образа жизни [14]. Пациенту рекомендуется изменение условий труда,увеличение динамической активности, дозированная лечебная ходьба, регулярнаяразгрузочная гимнастика, плавание, постуральный дренаж.
Предписываетсяуменьшение непрерывной и суммарной дневной вертикальной нагрузки,профессиональной и бытовой гиподинамии, физических перегрузок, снижениемассы тела. Было показано, что упражнения, вовлекающие в активностьмышечно-венозную помпу голени, положительным образом сказываются насостояние венозного оттока [152, 231, 338].
Использование физической40гимнастики, включающей упражнения для увеличения мышечной силы игибкости ног, а также общей выносливости, у пациентов с ПТБ позволилоулучшить функцию мышечно-венозной помпы голени, а также уменьшитьклиническую выраженность заболевания и увеличить показатели качества жизни[151, 231]. При этом наиболее простым и полезным методом лечебноговоздействия является дозированная ходьба. На примере пациентов с ОВТ,которые наблюдались на протяжении 18-ти месяцев после постановки диагноза,было показано, что активная дозированная ходьба с целевым количеством шаговна уровне 10000 в суткипозволяет достоверным образом уменьшитьвыраженность хронической венозной боли и утомляемости конечностей, а также вподавляющем числе случаев продолжать трудовую деятельность [17].
У больныхс венозной трофической язвой, получающих базовой лечение с применениеммногослойного компрессионного бандажа, увеличение суточного количествапройденных шагов с целевым значением до 10000 позволило достоверноувеличить 8-недельный рейтинг заживления от 33% до 67% [187].6.2. Эластичная компрессияИзвестно, что компрессионная терапия играет ключевую роль в лечении ХЗВ[14]. Доказанными эффектами эластичной компрессии являются: повышениескорости венозного оттока, редукция диаметра вен, купирование венозногорефлюкса, улучшение функции мышечно-венозной помпы голени, уменьшениевеличины амбулаторной венозной гипертензии, усиление артериального притока,улучшение микроциркуляции и лимфодренажной функции [242]. При этом дляпациентов с ПТБ наибольшее значение имеет уменьшение калибра вен,купирование рефлюкса, улучшение функционирования мышечно-венозной помпыголени и влияние на микроциркуляцию.Что касается изменения калибра вен, то в рамках экспериментальныхисследований была показана зависимость минимального давления, необходимогодля полной компрессии или значительного сужения малой подкожной и заднихбольшеберцовых вен, от положения тела испытуемого [238].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
