Диссертация (1174360), страница 3
Текст из файла (страница 3)
Другой причиной неблагоприятногоисхода ОВТ является наличие фонового рака. Было показано, что у больных ввозрасте 45-ти лет и старше наличие злокачественного новообразования являетсянаиболее важным предиктором раннего летального исхода, вероятность которогоможет достигать 25% на протяжении первых 4-х недель [73, 330].
Более того,вероятность погибнуть в течение первого года у таких лиц увеличивается до1263,4% по сравнению с 12,6% у пациентов без новообразований [211]. Следующейпричиной, уменьшающей продолжительность жизни после перенесенноготромбоза, в особенности клинически неспровоцированного, являются сердечнососудистые осложнения. Установлено, что наличие идиопатического ОВТдостоверно повышает риск возникновения симптоматического заболеванияартериального русла (ишемический инсульт, острый коронарный синдром,облитерирующеезаболеваниеартерийнижнихконечностей,внезапнаянеобъяснимая смерть или смерть от сердечной недостаточности, возникшей нафоне заболевания коронарных артерий или артериальной гипертензии) в 1,6 разпо сравнению с наличием тромбоза, манифестировавшего на фоне воздействияобратимых факторов риска (15,1% против 8,5%) [255].
Более того, пациенты сидиопатическим ОВТ имеют большее число факторов риска атеросклероза, и уних чаще на КТ обнаруживаются кальцинаты в коронарных артериях посравнению с лицами без ВТЭО [120]. Также известно, что плохая реканализациявенозных сегментов и наличие резидуальной венозной обструкции послезавершения антикоагулянтной терапии могут являться маркером сопутствующейпатологии артериального русла и ассоциируются с повышенным риском развитияне только рецидива ВТЭО, но и артериального тромботического события иливыявления злокачественного новообразования [260, 284, 340].В том случае, если в остром периоде не возникает неблагоприятногоосложнения или летального исхода, отдаленным последствием перенесенногоОВТ,значительноухудшающимкачествожизнипациента,становитсяпосттромботическая болезнь.
На сегодняшний день отсутствуют достоверныесведения о распространенности ПТБ в популяции. Ранние работы, проведенные в40-70-х годах XX века демонстрировали крайне высокую частоту регистрациизаболевания через 4-10 лет после первичного эпизода ВТЭО, которая могладостигать 50-100% [33, 101, 224, 294].
Между тем, в исследованиях последнихдесятилетий частота встречаемости ПТБ значительно уменьшилась и составляетменее 50% [29, 41, 42, 49, 85, 91, 93, 104, 109, 113, 119, 135, 139, 150, 163, 171, 184,186, 199, 202, 257, 259, 263, 276, 277, 280, 281, 288, 300, 303, 306, 331, 343], что13может быть связано, как с улучшением возможностей по лечению первичногоОВТ, так и с разработкой более ясных диагностических подходов [256].
НаиболееобъективнымивалидированнымкритериемдлядиагностикиПТБнасегодняшний день является шкала Villalta [320]. Так, Prandoni P и соавт. сиспользованием названного инструмента на выборке из 355-ти пациентов,перенесшихпервыйпроксимальнойэпизодлокализации,симптоматическогокоторыеОВТполучалипреимущественностандартнуютерапиюпарентеральными гепаринами с последующим переходом на прием АВКдлительностью не менее 3-х месяцев и использовали компрессионный гольф сдавлением 40 мм рт.ст. на лодыжке на протяжении не менее 2-х лет,продемонстрировали, что частота регистрации ПТБ неуклонно увеличивается исоставляет 17,3% через 1 год, 22,8% через 2 года, 28,0% через 5 лет и 29,1% через8 лет [257]. Частота обнаружения тяжелых форм ПТБ также прогрессировала исоставила 2,6% через 1 год и 9,3% через 5 лет от момента диагностики ОВТ.
Приэтом максимальный прирост заболеваемости наблюдался в течение первых 6-тимесяцев. В другой работе на аналогичной, но большей по объему, выборкепациентов Prandoni P и соавт. выявили сопоставимые цифры возникновения ПТБ:24,5% через 2 года, 29,6% через 5 лет и 29,8% через 8 лет [263]. Kahn SR и соавт.на выборке из 387-ми пациентов, 46% из которых имели клиническинеспровоцированный тромбоз, носивший проксимальную локализацию в 60%наблюдений,получившихстандартнуюантикоагулянтнуютерапиюнапротяжении не менее 3-х месяцев и использовавших эластичную компрессию напротяжении года не более, чем в 30% случаев вычислили, что частотавозникновения ПТБ в соответствии с критериями Villalta уже через 1 месяцсоставляет 48% и практически не меняется на протяжении двух лет наблюдения:40% через 4 месяца, 38% через 8 месяцев, 39% через год и 40% через 2 года [150].Частота выявления тяжелых форм заболевания при этом составляла порядка 3-4%на протяжении всего срока исследования.
В другой выборке численностью 344человека Kahn SR и соавт. установили, что кумулятивная частота возникновенияПТБчерез2годапоследиагностикиОВТдостигает47%,которые14распределяются следующим образом: 57% - легкие формы, 27% - формы среднейтяжести, 16% - тяжелые формы [149]. Более того, в рамках последнегоисследования на протяжении всех 24-х месяцев наблюдения было выявленозначительное снижение показателей качества жизни у пациентов с ПТБ посравнению теми, у кого заболевание не развивалось. Что касается бессимптомныхОВТ, то один мета-анализ указывает на небольшое повышение рискавозникновенияПТБ(1,58,95%ДИ:1,24-2,02)послеперенесенногопослеоперационного венозного тромбоза [333].Таким образом, средняя частота возникновения ПТБ, определяемойкритериями Villalta, через 2 года от возникновения эпизода симптоматическогоОВТ составляет порядка 20-50%, [149, 150, 257, 263].
При этом первые признакивенозной недостаточности проявляются в течение нескольких месяцев последиагностики ОВТ, а максимальная заболеваемость регистрируется спустя 24месяца [29, 49, 93, 104, 149, 150, 257, 259, 263, 276, 277]. При пересчете на данныеофициальнойстатистикиМинистерстваЗдравоохраненияРоссииэтосоответствует 45–112-ти тысячам впервые выявленных случаев ПТБ за год илизаболеваемости на уровне 0,3–0,8 случаев на 1000 населения в год [3, 12].Согласно данным единственного российского популяционного исследования ПТБможет быть выявлена у 1,3% населения [4].ВозникновениеПТБсущественнымобразомусугубляетвенознуюнедостаточность и снижает качество жизни пациентов, перенесших ОВТ [54, 139,146, 149, 314].
В рамках эпидемиологического исследования VEINES былопоказано, что пациенты с ХЗВ, имевшие в анамнезе эпизоды ВТЭО,характеризуется наличием более тяжелых форм заболевания (чаще встречаютсяклинические классы 4-6 по СЕАР), что находит отражение в более низкихпоказателях качества жизни, оцененных по опросникам SF-36 и VEINES QoL/Sym[140]. Было также показано, что само по себе наличие ОВТ не оказываетсущественного влияния на качество жизни больного, как формирование ПТБ,которая может снижать названные показатели до уровня таких заболеваний, как15хроническая сердечная недостаточность. сахарный диабет, обструктивныезаболевания легких [149].С экономической точки зрения было посчитано, что формирование ПТБповышает 2-летние затраты на лечение венозного тромбоза в 1,35 раз (95% ДИ:1,05-1,74),чтовбольшинствеслучаевобусловленонеобходимостьюдополнительных визитов к врачу и назначением медикаментозной терапии [107].В США по данным за 2006 год среднегодовые затраты системы здравоохраненияна лечение одного пациента с ОВТ без ПТБ составили $15,843, в то время каквозникновение ПТБ увеличивало эту цифру до $20,569 [179].
Расходыдополнительно возрастают в случае развития венозных трофических язв за счетвременной или стойкой утраты трудоспособности, а также необходимостидорогостоящего хирургического вмешательства [58]. Посчитано, что по причиневенозных трофических язв США ежегодно теряют до 2 миллионов трудовых дней[40]. Таким образам, медико-социальное значение ПТБ сложно переоценить, чтоопределяет необходимость в совершенствовании подходов к диагностике илечению данного заболевания.2.
Механизмы формирования посттромботической болезниСтруктурной основой развития ПТБ являются рефлюкс, окклюзия илисочетание обоих механизмов, возникающие в процессе освобождения сосуда оттромботических масс и результирующие в виде развития амбулаторной венознойгипертензии [40, 86, 144, 256].Причиной появления клапанной недостаточности и формирования стенозаилиокклюзиивенозногосегментаявляетсяособенностьмеханизмареканализации. Известно, что в этом процессе активное участие принимают, каксам тромб, так и взаимодействующая с ним венозная стенка, а общие принципыпротекающих реакций напоминают естественный воспалительный процесс,завершающийся формированием рубца [79, 114, 325, 326].
При изученииэкспериментальных моделей ОВТ было выявлено, что в течение первыхнескольких часов и суток после возникновения патологического состояниянаблюдается активная инфильтрация полиморфноядерными лейкоцитами, как16тромботических масс, так и прилежащей венозной стенки [114, 326]. При этомнейтрофилы выделяют большое количество протеолитических ферментов,активируют матричные металлопротеиназы (ММР-9), что способствует, с однойстороны, лизису сгустка, а с другой – повреждению коллагеновых и эластическихволоконсосудистогокаркаса.Втораяволнаклеточнойинфильтрациинаблюдается спустя одну неделю от начала заболевания и включает в себямиграцию большого числа моноцитов, которые несут ответственность заорганизациюиретракциютромботическихмасс,атакжесимулируютнеоангиогенез, что лежит в основе освобождения просвета сосудаобтурирующегофибринолитическихсгустка.Моноцитысубстанций,так иявляютсяисточником,медиаторов воспаления,откаккоторыезапускают активное образование коллагена в составе тромба и венозной стенки, атакже пролиферацию эндотелия с образованием тонких каналов в толще и покраям тромботических масс.
Моноцитарная инфильтрация также ассоциируется сактивацией матричных металлопротеиназ (МРР-2), деградацией тканевогоматрикса, миграцией гладкомышечных клеток и сменой их профиля сконтрактильного на синтетический, повышением количества вновь образованногоколлагена I и III типов в пропорциях, характерных для грануляционной ткани, чтов итоге приводит к изменению структуры венозной стенки и связанным с этимнарушениям ее упруго-эластических свойств [79, 114]. Обычно процессреканализации экспериментального ОВТ продолжается в течение 3-х недель ипротекает за счет сочетания лизиса, организации- ретракции тромба инеангиогенеза в виде формирования выстланных эндотелием каналов и полостейв толще тромботических масс [114].По аналогии с экспериментальными моделями ОВТ гистологическиеизучение структуры нативного тромба из области клапанного синуса наосновании данных аутопсии демонстрирует сходные механизмы реканализации,включающие в себя внутренний и наружный фибринолиз, периферическуюфрагментацию, неоангиогенез и ретракцию [290].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
