Диссертация (1174360), страница 2
Текст из файла (страница 2)
Определить корреляцию между показателями тяжести посттромботическойболезни, качества жизни пациентов и характером посттромботическихизменений в глубоких венах.6Научная новизна:1. Оцененачастотасохранениярезидуальнойвенознойобструкцииивероятность формирования клинических проявлений посттромботическойболезни после завершения стандартного 6-месячного курса антикоагулянтнойтерапииупациентов,перенесшихпервыйэпизодклиническинеспровоцированного венозного тромбоза на подколенно-бедренном сегменте.2. Выявлен продолжающийся процесс реканализации пораженных венозныхсегментов после завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии.3.
Изучена эффективность применения электрической стимуляции мышц голенив составе комплексного лечения посттромботической болезни при наличиирезидуальной венозной обструкции с точки зрения ее влияния на рискрецидива венозного тромбоза, течения процесса реканализации пораженныхвенозных сегментов, клинических проявлений заболевания и качества жизнипациентов.4. Доказано снижение частоты рецидива венозного тромбоза, ускорениепроцесса реканализации, уменьшение клинической тяжести заболевания иповышение качества жизни пациентов на фоне применения ЭМС в составекомплексного лечения посттромботической болезни.5.
Определена достоверная корреляция между динамикой изменения показателейтяжестизаболевания,качестважизнипациентовистепениморфо-гемодинамического поражения венозной системы.Основные положения, выносимые на защиту:1. У пациентов с первым эпизодом клинически неспровоцированного подколеннобедренного венозного тромбоза после завершения стандартного курсаантикоагулянтной терапии признаки резидуальной венозной обструкцииобнаруживаются в 69,3% (95% ДИ: 61,1-76,4%) случаев, а клиническиепризнаки посттромботической болезни в соответствии с критериями Villaltaобнаруживаются в 54,7% (95% ДИ: 46,3-62,8%) случаев.2. После завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии подколеннобедренноговенозноготромбозареканализацияпораженныхвенозных7сегментов продолжается на протяжении, как минимум, последующих 12-тимесяцев.3.
Частота рецидива венозного тромбоза у больных с наличием признаковпосттромботическойболезниирезидуальнойвенознойобструкцииподколенно-бедренного сегмента достигает 23,3% (95% ДИ: 11,8-40,9%) в год спреобладаниембессимптомнойре-окклюзиистенозированныхвенозныхсегментов.4. Применение электрической стимуляции мышц голени в составе комплексноголечения посттромботической болезни позволяет достоверно снизить частотурецидива венозного тромбоза, ускорить процесс реканализации пораженныхвенозных сегментов, уменьшить клиническую тяжесть заболевания и увеличитьпоказатели качества жизни пациентов.5.
У пациентов с признаки посттромботической болезни и резидуальной венознойобструкции имеется достоверная корреляция между показателями клиническойтяжести заболевания, оцененными по баллам VCSS, Villalta, качеством жизни,оцененным по вено-специфическому опроснику CIVIQ-20, и степенью морфогемодинамическихизмененийвенознойсистемынижнихконечностей,оцененными по шкале VSDS и модифицированной форме Marder VJ.Практическая ценность работыСохраняющаяся после завершения стандартного курса антикоагулянтнойтерапиирезидуальнаявенознаяобструкцияявляетсяважнымфактором,определяющим тяжесть посттромботической болезни, снижающим качествожизнипациентаиповышающимопасностьвозникновенияповторноготромботического эпизода.
Использование электрической стимуляции мышцголени позволяет интенсифицировать продолжающийся процесс реканализациипораженных венозных сегментов, уменьшить частоту возникновения рецидивавенозного тромбоза и улучшить результаты консервативного лечения пациентов сналичиемпосттромботическогосиндрома.Клиническиепроявленияпосттромботического синдрома оказывают неблагоприятное влияние на качествожизни больного, а его прогрессирование может приводить к формированию8трофическихнарушенийкожиимягкихтканей,которыезначительноограничивают трудоспособность и физическую активность.
Рецидив венозноготромбоза, в свою очередь, ассоциируется с опасностью возникновения легочнойэмболии и обуславливает прогрессирование венозной недостаточности. В связи сэтим,эффективноелечениесимптомовпосттромботическойболезниипредотвращение повторных тромботических эпизодов с помощью электрическойстимуляции мышц голени имеет важное медико-социальное значение. Крометого, в отличие от продленной антитромботической терапии, используемой сцелью вторичной профилактики венозного тромбоза, электрическая стимуляциямышц голени не ассоциируется с опасностью геморрагических осложнений иможет быть использована у пациентов с высоким риском кровотечений.Внедрение результатов работы в практикуРезультаты работы были внедрены в практику отделений хирургическогопрофиля стационарного и амбулаторного звена ФГБУ «Клиническая больница№1» УДП РФ, ГБУЗ МО «Ивантеевская ЦГБ», сети многопрофильныхмедицинских центров «MedSwiss» (ООО «Медилюкс ТМ»).Апробация работыОсновные результаты исследования доложены и обсуждены: СлавянскийВенозный Форум (Витебск, 2015 год), XI Научно-практическая конференцияАссоциации Флебологов России (Новосибирск, 2016 год), 2-й Международныйфорумантикоагулянтнойтерапии(Москва,2017год),Национальныйхирургический конгресс (Москва, 2017 год), 18-й ежегодный съезд ЕвропейскогоВенозного Форума (Португалия, 2017 год).Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практическойконференции коллектива сотрудников кафедры общей хирургии и лучевойдиагностики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им.
Н.И. Пирогова МЗРФ и сотрудников хирургических отделений сотрудниковхирургическойслужбы ГБУЗ ГКБ № 24 ДЗМ, ГБУЗ ГКБ № 13 ДЗМ и ФГБУКБ № 1 УДП РФ,протокол № 9 от 30 июня 2017 года.9ПубликацииПо теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них 5 статьи врецензируемых научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационнойкомиссией Министерства образования и науки РФ для публикаций основныхрезультатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата медицинскихнаукСтруктура и объем диссертацииДиссертация изложена на 165 страницах печатного текста и состоит извведения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования,главы результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов,практическихрекомендаций,спискаиспользованнойлитературы.Работаиллюстрирована 17 таблицами и 24 рисунками.
Указатель литературы содержит345 библиографический источник, в том числе 17 отечественных и 328иностранные публикации.10Глава 1 . Современное состояние проблемы диагностики, лечения ипрофилактики посттромботической болезни нижних конечностей(Обзор литературы).1. Распространенность и медико-социальное значение острого венозноготромбоза и посттромботической болезниОстрыйвенозныйтромбоз(ОВТ)относитсякгруппевенозныхтромбоэмболических осложнений (ВТЭО), которые также включают в себятромбоз поверхностных вен и тромбоэмболию легочной артерии.
По обобщеннымэпидемиологическим данным частота возникновения ВТЭО в популяциисоставляет 1,0-1,9 случаев на 1000 населения в год, из которых 0,9-1,2 случаяприходится на ОВТ и 0,5-0,7 случаев – на ТЭЛА [73, 115, 211, 221, 223, 229, 295,312, 330]. Согласно официальной статистике Министерства Здравоохранениязаболеваемость нозологической формой «флебит и тромбофлебит» в период 201214 гг.
на территории Российской Федерации составила 1,5-1,6 случаев на 1000населения, что несколько превышает среднемировые показатели [3, 12]. Известно,что общая заболеваемость ВТЭО коррелирует с возрастом достигая значения 3-4случая на 1000 человек к 70-му году жизни и 5-10 случаев на 1000 человек старше80 лет [88, 211, 229, 330]. В странах Евросоюза и США в последние десятилетияежегодно регистрировалось около одного миллиона новых эпизодов ВТЭО [36,67, 117].
На территории России в 2012-2014 годах согласно официальнойстатистике каждый год выявлялось порядка 225-235 тысяч новых случаевнозологической формы «флебит и тромбофлебит» [3, 12]. К сожалению,заболеваемость легочной эмболией за этот период времени не попала в полезренияотечественноймедицинскойстатистики.Чтокасаетсядинамикизаболеваемости венозными тромбоэмболическими осложнениями в мире, то запоследние десятилетия сохраняется тенденция к ее увеличению. Несмотря наснижение частоты выявления ТЭЛА в период с 1966 г.
по 1990 г. [295], с 1992 г.по 2006 г. отмечается ее увеличение в 2,7 раза [302]. В то же время11заболеваемость ОВТ в общей популяции остается неизменной с 60-х годов XXвека [295, 302].Острый венозный тромбоз несет потенциальную угрозу как для здоровья, таки для жизни больного. Известно, что смертность среди лиц, перенесших эпизодОВТ, значительно превышает таковую в общей популяции [112]. Несмотря на то,что летальный исход у больных венозным тромбозом в период пребывания встационаре не превышает 5%, смертность в отдаленном периоде через 1, 3 и 5 летможет достигать 22%, 30% и 39% соответственно [25, 41, 211]. При этомосновными причинами гибели пациентов в раннем периоде после манифестазаболевания являются легочная эмболия, злокачественное новообразование исердечно-сосудистые осложнения.Считается, что симптоматическая ТЭЛА осложняет венозный тромбозпримерно в 10% случаев [41].
В то же время, клинические проявления слабокоррелируют с тромботической окклюзией русла легочной артерии, и до 75% всехслучаевТЭЛАмогутпротекатьбессимптомно[157,250].Активныйинструментальных скрининг позволяет выявить признаки легочной эмболии у 2552% пациентов с ОВТ, в том числе при наличии изолированного поражениямышечных вен голени [97, 118, 121, 157, 203, 230, 250, 309]. Между тем, наличиебессимптомной ТЭЛА повышает вероятность возникновения симптоматическихформ данного осложнения в 4,8 раз (95% ДИ: 1,27-18,1) на протяжении первых15-ти дней при условии проведения антикоагулянтной терапии [309]. Прогнозлегочной эмболии определяется степенью тяжести гемодинамических нарушений,что позволяет разделить ее на три группы: ТЭЛА высокого риска летальногоисхода (30-днейвный риск смерти превышает 15%), промежуточного риска (115%) и низкого риска (менее 1%) [2, 159].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
