Диссертация (1174360), страница 7
Текст из файла (страница 7)
К сожалению, данная система не прошла должнойвалидации.ВракаходногоисследованияупациентовсПТБбылопродемонстрировано отсутствие достоверной корреляции баллов VSDS склиническим классом ХЗВ по СЕАР, баллами Villalta, VCSS или индексомвозвратного кровенаполнения, измеренным методом воздушной плетизмографии[164].5.
Посттромботическая болезнь и риск рецидива венозного тромбозаИзвестно, что при проведении адекватной антикоагулянтной терапиирецидивы ВТЭО встречаются довольно редко 0-7% на фоне стандартного 3-хмесячного курса лечения [122, 125, 258]. В рамках недавно проведенныхрегистрационных исследований III-й фазы по сравнению эффективности ибезопасности применения новых оральных антикоагулянтов (ривароксабан,32апиксабан, дабигатран) частота возникновения рецидива ВТЭО на фоне 3-12месячного курса лечения с помощью НОАК была сопоставима с таковой на фонеиспользования АВК: 2,1-3,2% против 1,8-3,5% [21, 128, 129, 285, 286]. В то жевремя,послезавершениятерапиярискрецидиваВТЭОзначительноувеличивается вне зависимости от продолжительности исходного лечения приусловии, что она была не менее 3-х месяцев [48].
Более того, риск возникновенияповторноготромботическогособытиянаконтрлатеральнойконечностиоказывается не меньше, чем на ипсилатеральной [170]. Расчетная вероятностьрецидива ВТЭО после завершения терапии антикоагулянтами проксимальногоОВТсоставляет0,9%вмесяц[282],чтосоответствуетреальнымэпидемиологическим данным, демонстрирующим ежегодный риск рецидиваВТЭО на уровне 7,0-12,9% [73, 340].
Известно, что угроза первого рецидиваВТЭО уменьшается со временем от момента возникновения первичноготромботического эпизода, но кумулятивная частота тромботических событий,наоборот, увеличивается [111]. По данным Parndoni P. и соавт. кумулятивнаячастота рецидива ВТЭО через 3 месяца составляет 4,9%, через 6 месяцев – 8,6%,через 2 года – 17,5%, через 5 лет – 24,6%, а через 8 лет - 30,3%, чтоэкстраполируется в ежегодную частоту событий на уровне 19,6%, 17,2%, 8,6%,4,9%и3,8%соответственно[257].Пообновленнымсведениям,исследовательской группы под руководством Prandoni P кумулятивная частотарецидива ВТЭО составляет 11,0%, 19,6% и 29,1% через 1, 3 и 5 лет послезавершения приема антикоагулянтов соответственно [261].
Результаты другихисследований содержат в себе сопоставимые цифры [170, 258, 340]. Такимобразом, кумулятивная частота развития рецидива ВТЭО находится на уровне10% на протяжении первого года, увеличивается до 20% через 5 лет и до 30%через 10 лет с момента первичного тромботического события.Междутем,динамическойультразвуковогопоявившиесяоценкивсостоянияисследованияпоследниедесятилетиятромбапомощьюсдемонстрируютбессимптомного рецидива ВТЭО ввозможностинеинвазивногоповышенныетечение первых несколькихцифрынедель33заболевания на уровне 26-38% [60, 161]. В одной работе было показановозникновение ультразвукового рецидива у 52% пациентов на фоне наблюдениясроком до 35-ти месяцев [188]. Среди первично вовлеченных в патологическийпроцесс венозных сегментов нарастание уровня тромба наблюдалось в 30%случаев, ре-окклюзия частично или полностью реканализованных сегментов – в31% наблюдений, а поражение ранее интактных вен было зарегистрировано лишьв 6% случаев.
Таким образом, частота бессимптомных рецидивов ВТЭО можетсущественно превышать известные величины, однако их клиническое значениеокончательно выяснено.Среди факторов, обуславливающих ранний рецидив ВТЭО, наибольшеезначение придается неадекватной антикоагулянтной терапии и наличию упациента злокачественного новообразования [111]. Между тем, факторы,предрасполагающие к возникновению повторного тромботического событияпосле отмены антикоагулянтов, более разнообразны и менее однозначны.Наиболее важным из них считается наличие клинической провокации первичноготромботического эпизода.
Известно, что венозный тромбоз и легочная эмболия,манифестировавшие на фоне воздействия обратимых хирургических (оперативноевмешательство, травма, иммобилизация) или нехирургических (беременность,роды, прием эстроген-содержащих препаратов) факторов характеризуются низкойсклонностью к повторному возникновению [31, 130, 261]. Поэтому в соответствиис актуальными рекомендациями срок их лечения должен быть ограничен 3-6-тьюмесяцами [2, 154]. При отсутствии явной клинической провокации первогоэпизода ВТЭО (клинически неспровоцированный или «идиопатический» тромбоз)оценку вероятности повторного тромбообразования следует проводить наосновании учета известных факторов риска, к которым относятся: локализацияВТЭО (проксимальный, дистальный тромбоз, ТЭЛА), динамика изменения уровняД-димера и его величина по завершению лечения, наличие остаточной венознойобструкции, продолжение приема эстроген-содержащих медикаментов, мужскойпол,возраст,ожирение,антифосфолипидныйсиндром,наследственнаятромбофилия, параметры теста генерации тромбина, имплантированный кава34фильтр, длительность исходной антикоагулянтной терапии [111, 232, 341].
Приэтом, наиболее сильными предикторами рецидива ВТЭО являются проксимальнаялокализация венозного тромбоза или манифест ВТЭО в виде легочной эмболии,повышенный уровень Д-димера перед отменой и через 1 месяц после отменыантикоагулянта и мужской пол. Эти факторы объединены в составе шкалы«DASH» [307] и интегральной предсказательной модели «Vienna prediction model»[84], которые позволяют количественным образом рассчитать вероятностьрецидива ВТЭО после отмены антикоагулянта.
Последняя система прошланезависимую ретроспективную валидацию и продемонстрировала высокуюпредсказательную ценность [180]. Между тем, на основании проведенногосистематического анализа всех возможных предсказательных моделей был сделанвывод о несовершенстве каждой из них и необходимости дальнейшей валидации,которая должна предшествовать широкому внедрению в клиническую практику[89].
Дискуссионным остается вопрос о клиническом значении и опасностивозникновения рецидива при тромбозе вен голени. Изолированное поражение венголени считается достаточно доброкачественным заболеванием в связи с тем, чтооно ассоциируется с менее выраженной активацией системы свертывания кровипо сравнению с проксимальной окклюзией [193].
Существует предположение отом, что естественное течение тромбоза парных берцовых вен (аксиальныйтромбоз) отличается от такового для собственных вен икроножной икамбаловидной мышц (тромбоз МВГ). Было показано, что прогрессированиеаксиального дистального тромбоза наблюдается у 23% пациентов без лечения и в10% случаев на фоне применения внутривенного гепарина [248]. По другимданным, тромбоз мышечных вен голени переходит на берцовые вены в 16,3%случаев и может вовлекать подколенную вену в 2,9% наблюдений [178].
При этомв 91% случаев прогрессирование наблюдается в течение первых 2-х недель отмомента выявления заболевания. Таким образом, тромбоз МВГ считается ещеболее доброкачественным, чем поражение берцовых вен. Что касается опасностирецидива, то есть сведения, указывающие на 18,8% рецидива ВТЭО в течение 36ти месяцев после тромбоза МВГ [97].355.1. Влияние резидуальной венозной обструкции на риск рецидива ВТЭОРезидуальная венозная обструкция является неоднозначным фактором рискарецидива ВТЭО. Во многом это может быть связано с отсутствием единогокритерия для ее идентификации.
Так Prandoni P и соавт., обозначившие РВО, какдиаметр общей бедренной и подколенной вен в поперечном сечении примаксимальной компрессии превышающий 2 мм при однократном исследованииили 3 мм в двух последовательных измерениях, установили, что 48 из 51-гозарегистрированного за 36 месяцев наблюдения рецидива ВТЭО наблюдались нафоне наличия РВО [258]. При этом неполная реканализация достоверно повышалариск возникновения повторного тромботического эпизода в 2,4 (95% ДИ: 1,3-4,4)раза.
Young L и коллеги, разделившие состояние венозных сегментов на 4 группыв зависимости от наличия РВО (отсутствие остаточного тромба, неокклюзивныйтромб толщиной менее 4-х мм, неокклюзивный тромб толщиной 4 мм и более,окклюзивный тромб,) не указывающие при этом точные характеристикиотсутствия РВО, при 5-летнем наблюдении за больными обнаружили увеличениериска рецидива ВТЭО в 2,2 раза (95% ДИ: 1,15-4,17) на фоне наличия неполнойреканализации [340]. При этом, чем проксимальнее находился сегмент спризнаками неполной реканализации, тем выше был риск рецидива ВТЭО. Болеетого, было выявлено повышение риска летального исхода в 2,8 (95% ДИ: 1,375,72) раз на фоне наличия РВО. При этом летальный исход в большинстве случаевбыл обусловлен наличием злокачественного новообразования (68%).
В то жевремя, сердечно-сосудистые осложнения составили 18% в структуре общейсмертности и был выявлен отчетливый тренд в увеличении смертности отназванных осложнений у пациентов с РВО в 4,1 раза (95% ДИ: 0,87-19,33),который, однако, не достиг статистической достоверности. Это наводит на мысльо том, что в основе РВО и артериальных тромботических событий могут лежатьединые отклонения системы гемостаза. Piovella F и соавт.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
