Диссертация (1174360), страница 5
Текст из файла (страница 5)
Факторы риска посттромботической болезниК сожалению, достоверно предсказать вероятность возникновения ПТБ насегодняшний день не представляется возможным. В литературе описываютсяразнообразные клинические и лабораторные предикторы развития заболевания.Наибольшее значение имеют характеристики исходного ОВТ и ипсилатеральныйрецидив тромбоза. Показано, что проксимальная локализация первичнойтромботическойокклюзии,вособенностипривовлечениивпроцессподвздошных вен, увеличивает риск развития ПТБ в 2-3 раза [28, 149, 259, 300,306].
При этом наличие или отсутствие клинической провокации первичногоэпизода не играет существенной роли [149, 259]. В работе Kahn S и соавт.пациенты с подвздошно-бедренным тромбозом на протяжении всего периоданаблюдения имели на 2 и более балла по шкале Villalta больше, чем больные споражениемвенипсилатеральногоголенирецидиваиподколеннойтромбоза,товеныданный[150].Чтофакторкасаетсясущественноувеличивает опасность возникновения ПТБ в 4-6 раз за счет дополнительногоповреждения интактных клапанов или усиления венозной обструкции [41, 149,257, 259, 300, 343].
Было показано, что ре-тромбоз частично или полностьюреканализированных венозных сегментов повышает опасность возникновения наних рефлюкса: частота регистрации рефлюкса на сегментах, подвергшихсяповторномутромбозу,составила36-73%,чтосущественнопревышалоаналогичные показатели для сегментов без ре-окклюзии [188, 191]. Менеезначимыми факторами риска являются старший возраст [80, 259], избыточнаямасса тела [19, 80, 110, 150, 306], а также исходное наличие варикозных вен иливенозной недостаточности [94, 306].
Что касается пола пациента, то одноисследование показало увеличенный риск формирования ПТБ у мужчин [300], вто время как другие работы не подтвердили эти данные [150, 306]. При анализевзаимосвязи между риском развития ПТБ и наличием генетической тромбофилии23(мутация протромбина, леденовская мутация) достоверной корреляции выявленоне было [265, 268].Среди предикторов ПТБ определенную роль играет сохранение симптомовОВТ через 1 месяц [150, 272], наличие РВО через 3-6 месяцев [254] от началазаболевания,атакжелокализацияираспространенностьклапаннойнедостаточности и/или обструкции.
Было показано, что локализация рефлюкса вберцовых и подколенной венах в наибольшей степени ассоциируются строфическими изменениями кожи и мягких тканей при ПТБ [105, 275, 313]. Приэтом особое значение играет клапанная недостойность подколенной вены. Былопоказано, что у лиц, перенесших проксимальный ОВТ, наличие рефлюкса по ПкВопределяетзначительноеувеличениеамбулаторноговенозногодавления,измеренного методом прямой манометрии в венах стопы.
При этом состоятельныеклапаны ПкВ определяют более низкие значения АВГ, даже при наличииобструкции проксимальных венозных сегментов [294]. Позднее аналогичноеэкспериментальноеисследованиевновьпродемонстрировалозначительноеувеличение амбулаторного венозного давления при несостоятельном клапанеподколенной вены вне зависимости от наличия рефлюкса в проксимальныхотделах и состояния подкожных вен [237]. Также было показано, чтораспространение тромбоза на ПкВ без вовлечения в патологический процессбедреннойвеныопределяетвозникновениеболеетяжелыхформПТБ,отраженных в увеличении удельного веса пациентов с классами ХЗВ С3-6, атакже увеличении среднего балла по шкале VCSS по сравнению с изолированнымпоражением вен голени [15, 16].
Что касается локализации венозной обструкции,то наиболее критичными зонами являются подколенная и подвздошная вена, в товремя как, изолированная окклюзия бедренной вены обычно хорошо переноситсяпациентами без выраженной симптоматики ПТБ [190, 270, 311].Особую роль в развитии ПТБ играет характер и качество лечения первичноготромботического события. Было показано, что неадекватная терапия с помощьюАВК (время нахождения МНО в терапевтическом диапазоне менее 50%)ассоциируется с двукратным увеличением риска возникновения ПТБ [65, 80, 343].24Между тем, длительное использование промежуточных доз НМГ у пациентов беззлокачественного новообразования коррелирует с повышенным рейтингомреканализации и достоверным снижением частоты развития всех форм ПТБ, втоми числе венозных трофических язв [123, 124]. Что касается НОАК, то насегодняшний день нет основания полагать, что их влияние на скоростьреканализации и частоту развития ПТБ серьезным образом отличается от АВК.Так, применение ривароксабана в рамках рандомизированного клиническогоисследования EINSTEIN DVT позволило снизить 60-месячную кумулятивнуючастоту развития ПТБ с 40% до 29%, однако эти различия не достигли уровнястатистической значимости [64].
Другим подходом, значительно ускоряющимреканализацию венозных сегментов и снижающим частоту появления ПТБявляетсякатетерныйтромболизис.Согласноданныммногоцентровогорегистрового исследования пациенты с подвздошно-бедренным тромбозом через1 год после успешного тромболизиса имели симптомы ХЗВ намного реже, чем те,у которых тромболизис не увенчался успехом [196]. Систематический обзор,включившийрезультаты4-хисследованийпосравнениюкатетерноготромболизиса с консервативной антикоагулянтной терапий продемонстрировалсущественное уменьшение частоты возникновения рефлюкса, сохраненияобструкции и развития ПТБ в случае применения агрессивного лечебного подхода[63].Наконец,исследованиеCaVentTпродемонстрировалоснижениеабсолютного риска развития ПТБ на 14,4% на протяжении 2-х лет наблюденияпри использовании катетерного тромболизиса в сравнении со стандартнойтерапией [87].Определенный интерес представляет изучение биохимических маркеров ОВТи ПТБ.
Проведенные исследования демонстрируют, что уровень IL-1 и ICAM-1,измеренные через 4 месяца после диагностики ОВТ достоверно коррелируют счастотой возникновения ПТБ спустя 2 года после начала заболевания [292].Другая работа показала, что в отдаленном периоде (медиана – 28 мес.) послеперенесенного ОВТ сохраняется достоверное повышение уровня С-реактивногобелка (СРБ), Д-димера и концентрации фибриногена по сравнению со здоровыми25добровольцами [160]. При этом степень увеличения концентрации СРБкоррелирует с тяжестью ХЗВ, оцененной по VCSS. Roberts L и соавт.продемонстрировали, что уровни Д-димера и фактора свертывания VIII через 6недель и 6 месяцев после завершения антикоагулянтной терапии оказалисьдостоверно выше у пациентов с возникшей ПТБ, у которых также достоверночаще регистрировались признаки рефлюкса и обструкции [273].
При этомединственным предиктором, достоверно повышавшим риск возникновения ПТБ в2,83 раза (95% ДИ: 1,09-7,42), стал повышенный уровень VIII факторасвертывания. В рамках биохимической части исследования SOX была оцененадинамика изменения СРБ, IL-6, IL-10, ICAM-1 в момент диагностики заболеванияи через 1 месяц, а также взаимосвязь между названными показателями и тяжестьюпоследующей ПТБ [266]. Было выявлено, что уровни С-реактивного белка и IL-6достоверно коррелируют с распространенностью тромботического процесса.Более того, повышенные показатели С-реактивного белка и IL-6 в моментзаболевания, а также уровень СРБ через 1 месяц достоверно ассоциировались свозникновением более тяжелых форм ПТБ.
Кроме того, проведенный мета-анализзасвидетельствовал высокую предсказательную ценность повышенного уровня Ддимера в отношении риска возникновения ПТБ [267].Таким образов, проведенные исследование указывают на то, что ОВТ и ПТБявляются воспалительными заболеваниями, сопряженные с сохраняющимся напротяжении длительного времени напряжением системы гемостаза. ВвидуотсутствиядостоверныхпредикторовразвитияПТБосновнымметодомпрофилактики патологического состояния становится адекватная по качеству идлительности антикоагулянтная терапия. Также определенную перспективу могутпредставлять агрессивные методы лечения ОВТ, направленные на уменьшениевремени контакта эндотелия и тромботических масс.4.
Диагностика посттромботической болезниКлиническиепризнакиПТБпредставляютсобойкомбинациюизсубъективных симптомов и объективных признаков хронических заболеваний вени ничем не отличаются от первичных форм поражения венозного русла26(функциональная венозная недостаточность, варикозная болезнь) [145]. Наиболеечасто регистрируемыми симптомами ПТБ являются: боль в нижних конечностях,чувство тяжести или распирания, быстрая утомляемость, ощущение отечности.Среди объективных признаков преобладают отек, гиперемия кожи, застойныйцианоз, телангиоэктазии и варикозные вены, гиперпигментация, индурация исклероз кожи и мягких тканей с последующим формированием венозныхтрофических язв [141, 256]. Степень выраженности проявлений ПТБ можетварьировать от небольшого дискомфорта и косметического дефекта до тяжелыхнарушений функции конечности, сопровождающихся хронической болью,постоянным отеком, трофическими нарушениями вплоть до изъязвления [141,147].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
