Диссертация (1174360), страница 9
Текст из файла (страница 9)
В горизонтальнойпозиции это давление составило 20-25 мм рт.ст., в положении сидя – 50-60 мм41рт.ст., а в положении лежа – превышало 70 мм рт.ст. Таким образом, полнаякомпрессия поверхностных и глубоких вен в положении стоя требует созданияинтерфейсного давления, которое характеризуется низкой переносимостью состороны пациента. Выходом из этой ситуации является использование изделий,обладающих высокой жесткостью [243]. Под последней, с физической точкизрения, понимают силу, которую нужно приложить для того. чтобы вызватьудлинение материала на переделѐнную величину. С клинической точки зрения,жесткость определяется степенью увеличения давления под компрессионнымизделием при переходе из горизонтального давления в вертикальное (статическийиндекс жесткости) или при совершении нескольких мышечных сокращений ввертикальной позиции (динамический индекс жесткости) [14].
При этом поджестким изделием понимают такие, которые обеспечивают прирост давления неменее, чем на 10 мм рт.ст. [243]. Повышения жесткости компрессионного изделияможно добиться путем использования бинтов с низкой растяжимостью или путемнадевания одного компрессионного изделия на другое [9, 239, 304]. Последнийподход продемонстрировал не только суммирование давления под двумякомпрессионными гольфами, надетыми друг на друга, но и значительноеповышение статического индекса жесткости, что легло в основу разработкипротивоязвенных компрессионных наборов [304].
Таким образом, использованиеизделий с повышенной жесткостью позволяет при низком уровне давления покоядобиваться высоких значений рабочего давления, которое может превышатьминимальный уровень компрессии, необходимый для полной окклюзии глубокойвены. Это обеспечивает своеобразный «массаж» ноги во время ходьбы,обеспечивая интермиттирующую окклюзию глубоких вен и купируя рефлюкс поним [239].В последние годы было установлено, что компрессионное воздействиеоказывает большее влияние на диаметр и объем глубоких вен, чем поверхностных[310]. Путем прямого инвазивного измерения было установлено, что давление вмышечном компартменте голени превышает давление под компрессионнымизделием на 1,5-5,5 мм рт.ст.
в горизонтальном положении тела и в среднем на 3042мм рт.ст. в вертикальном. Таким образом, компрессионное воздействие наглубокие вены в ортостазе суммируется с давленым в мышечном компартменте,что обеспечивает эффективную компрессию вен, купирование рефлюкса иулучшениефункциимышечно-венознойпомпыприболеенизкомкомпрессионном профиле.Влияние эластичной компрессии на состояние рефлюкса по глубоким венамбылопродемонстрировановрамкахэкспериментальныхисследований,включивших пациентов с ПТБ, в том числе при наличии венозных трофическихязв. Работы выявили уменьшение количественных показателей (измеренных спомощью УЗАС и воздушной плетизмографии) и полное купирование рефлюкса,болеевыраженноеприиспользованиикомпрессионныхбандажейизнеэластичных материалов [90, 244, 283, 299].
Было также продемонстрировано,что минимально необходимое давление для редукции рефлюкса составляет 40 ммрт.ст. [244].Влияние эластичной компрессии на функцию мышечно-венозной помпыголени, оцененной с помощью волюмометрии и плетизмографии, было изучено вэкспериментальных исследованиях на здоровых добровольцах и пациентах с ХЗВ.В большинстве работ было выявлено значительное увеличение венозноговозврата при использовании, как компрессионного трикотажа с давлением 20-30 и30-40 мм рт.ст., так и компрессионного бандажа без достоверного влияния навремя возвратного кровенаполнения [56, 66, 102, 126, 136, 241].Уменьшение величины АВГ, измеренной путем инвазивной манометрии,было продемонстрировано для компрессионного бандажа и трикотажа.
При этомдостоверные изменения показателя были зарегистрированы при использованиинерастяжимого бандажа с давлением более 50 мм рт.ст. [185, 225, 240].Таким образом, эластическая компрессия имеет все предпосылки бытьэффективной у пациентов с ПТБ. С клинической точки зрения возможностикомпрессионной терапии в отношении предотвращения и купирования отека приХЗВ, а также у здоровых лиц, работа которых сопряжена с длительнымистатическими нагрузками, была продемонстрирована в рамках многочисленных43исследований, обобщѐнных в формате единого согласительного документа [242].В последние годы появились данные, что компрессия более низкого профиляоказывается не менее эффективной в лечении хронического венозного отека, чемкомпрессионный бандаж с высоким давлением [205, 209].
Более того, давлениесвыше 60 мм рт.ст. ассоциируется с менее значительной редукцией объемаконечностей [209]. В отношении трофических нарушений имеются ограниченныесведенияовозможностикомпрессииуменьшатьвыраженностьлиподерматосклероза [316], а также убедительные данные о ее эффективность длялечения [227] и профилактики рецидива венозных трофических язв [215]. Приэтом для профилактики повторного изъязвления может использоваться, кактрикотаж с давлением 20-30 мм рт.ст., так и 30-40 мм рт.ст..
Отмечено, что при 3хлетнемнаблюдениикомпрессиясповышеннымдавлениемимеетпреимущество, в то время как через 5 лет различия стираются [215]. При лечениивенозных язв на протяжении многих лет «золотым» стандартом оставался 4-хслойный бандаж, состоящий из эластичных и неэластичных компонентов [227].При этом было отмечено, что чем выше давление под бандажом, тем быстрее идетпроцесс эпителизации [198]. Позднее было показано, что двухслойныекомпрессионные наборы (противоязвенные комплекты) оказались не менееэффективны в лечении венозных язв, чем традиционный 4-х слойный бандаж, ноих использование оказывается намного удобнее для пациента и медицинскогоперсонала [30].Что касается субъективных симптомов ХЗВ, то проведенный мета-анализпоказал достоверное влияние эластичной компрессии на боль, ощущениеотечности, утомляемость, беспокойство в ногах, ночные судороги и кожный зуд упациентов сварикозными венами без трофических изменений [293].
Вотношении пациентов с ПТБ аналогичных мета-анализов не проводилось.В последние годы интерес исследователей привлекает ангирадуированныекомпрессионные исследования, которые обеспечивают максимальное давление нена уровне лодыжки, как традиционные гольфы, а в области широкой части голени(над икроножной мышцей), Было показано, что использование таких гольфов у44пациентов с первичными формами ХЗВ ассоциируется с дополнительнымувеличением фракции выброса, измеренной методом воздушной плетизмографии[206]. Более того, два подобных гольфа, надетые один на другой, обеспечивалисуммирование давления, повышение жесткости системы и дополнительноеувеличениефракциивыброса[207].Склиническойточкизрения,антиградуированные гольфы оказались более эффективными в редукцииортостатического отека у здоровых добровольцев, чем градуированные [208].
Какбы то ни было, эффективность применения новых компрессионных изделий упациентов с ПТБ до сих пор не была изучена.Таким образом, для пациентов с ПТБ без венозной трофической язвы вкачествестартовойкомпрессионнойтерапииобычнойрекомендуетсяиспользование градуированного гольфа с давлением 20-30 мм рт.ст. Такиеизделия более легки в применении и не имеют значительных преимуществ посравнению с чулком [141].
В случае недостаточной клинической эффективностикласс компрессионного изделия может быть повышен до 30-40 мм рт.ст. иливыше [268]. При наличии венозной трофической язвы основной их леченияявляетсяприменениемногослойныхкомпрессионныхбандажейиликомпрессионных наборов из двух гольфов [256]. При этом компрессионнаятерапия, на сегодняшний день. является базовым средством для консервативноголечения пациентов с посттромботической болезнью.6.3. ФармакотерапияНа сегодняшний день известно большое количество фармакологическихсредств, влияющих на симптомы и признаки ХЗВ.
Все они относятся к группевеноактивных или флеботропных препаратов. Их характеристики, а такженаличие доказательной базы по влиянию на те или иные симптомы и признакиХЗВ представлены в актуальных клинических рекомендациях [14, 222]. Средивсех препаратов наиболее широким спектром воздействия и максимальнодоказанной клинической эффективностью обладают флавоноиды, в частности,микронизированная очищенная флавоноидная фракция.
Известно, что МОФФповышает тонус венозной стенки, блокирует лейкоцитарно-эндотелиальное45взаимодействие,улучшаетспособствуетлимфатическийантиоксидантнымуменьшениюдренаж,эффектом[216].капиллярнойгемореологию,Всеназванныеапроницаемости,такжеобладаетсвойствапрепаратасоответствуют точкам патогенетического воздействия у пациентов с ПТБ.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
