Диссертация (1174360), страница 13

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 13)

Эффективность ибезопасность продленного использования НОАК после завершения стандартного3-12-ти месячного курса антикоагулянтной терапии были оценены в рамкахрандомизированных контролируемых исследований. Так, в работе RE-SONATEприпродленномлеченииВТЭОзасвидетельствованысопоставимаяэффективность и улучшенный профиль безопасности дабигатрана в сравнении с60АВК, а также высокая эффективность при отсутствии увеличенного рискабольших кровотечений при сравнении дабигатрана с плацебо [287]. ИсследованиеAMPLIFY-EXT показало, что длительное назначение апиксабана значительноснижает риск рецидива ВТЭО в сравнении с плацебо без увеличения опасностибольшихиклиническизначимыхкровотечений[22].Эффективностьривароксабана была продемонстрирована в исследовании EINSTEIN-EXT [129].Его результаты показали, что у пациентов, которые получили первоначальныйкурс терапии антикоагулянтами, прием ривароксабана позволяет существенноснизить риск рецидива ВТЭО без повышения угрозы больших кровотечений.Кроме того, возможность применения ривароксабана в дозе 10 мг послезавершения стандартного курса антикоагуляции была показана в рамкахисследованияEINSTEINCHOICE[328],результатыкотороговыявилисопоставимую эффективность дозы 10 мг и 20 мг при наличии тенденции куменьшению частоты возникновения клинически значимых кровотечений науменьшенной дозировке.Средипрочихантитромботическихпрепаратовопределеннойэффективностью в рамках вторичной профилактики ВТЭО обладает АСК исулодексид.

В рамках двух рандомизированных плацебо-контролируемыхисследований ASPIRE [50] и WARFASA [34] с последующим объединенныманализом результатов [296] было показано, что применение АСК в дозе 100 мг напротяжении длительного времени достоверно снижает риск развития рецидиваВТЭО без значительного увеличения опасности возникновения большихкровотечения. В рамках исследования SURVET [26] было продемонстрировано,что применение сулодексида в дозе 500 ЛЕ 2 р/день (по 2 капсулы 2 р/день) послезавершения стандартного курса антикоагулянтной терапии позволяет уменьшитьриск рецидива ВТЭО на 51% без увеличения риска развития любыхкровотечений.Таким образом, наличие современных безопасных антитромботическихсредствпозволяетполучатьдополнительнуювыгодуотпродленнойантикаогулянтной терапии у пациентов с ПТБ.

Между тем, оптимальная61длительность применения НОАК, АСК и сулодексида после перенесенного ОВТдо сих пор не определена.Подводя итог, можно заключить, что, не смотря на адекватно проводимуюантикоагулянтную терапию, посттромботическая болезнь развивается у 20-50%пациентов, перенесших ОВТ. При этом, на сегодняшний день отсутствуютдостоверные предикторы возникновения заболевания, а также методы егопрофилактики. Серьезный вклад в развитие ПТБ вносит сохраняющаяся венознаяобструкция в проксимальных венозных сегментах, особенно на подвздошных иподколенной венах.

Активно развивающаяся в последние годы реконструктивнаяхирургия подвздошно-бедренного сегмента (балонная дилатация, стентирование,эндофлебэктомия) позволяет значительно улучшить результаты лечения ипрогноз у таких пациентов, но обходит вниманием больных с поражениемподколенно-бедренноговенозногосегмента,укоторыхтакжемогутформироваться тяжелые формы ПТБ. Для подобной категории пациентов варсенале врача остаются лишь стандартные методы компрессионной ифлеботропной терапии. Между тем, определенной перспективой обладаютактивные методы ускорения кровотока, в частности простая и доступная методикаэлектрической стимуляции мышц голени, оценка эффективности применениякоторой у пациентов с признаками ПТБ и РВО представляет большой научнопрактический интерес.62Глава 2 Характеристика материала и методов исследования1. Дизайн исследованияВ 2013-2016 гг.

на клинических базах кафедры общей хирургии и лучевойдиагностики лечебного факультета РНИМУ им. Н.И. Пирогова: ГБУЗ «ГКБ №24ДЗМ» и ФГБУ «Клиническая больница №1» УДП РФ, а также на базе ГБУЗ МО«Ивантеевская ЦГБ» проведено проспективное контролируемое параллельноеклиническое исследование с «ослепленной» оценкой конечных исходов.Критериями включения служили: возраст старше 18 лет; впервыевыявленныйэпизодклиническинеспровоцированногоподколенно-бедренного венозного тромбоза, подтвержденный приультразвуковом ангиосканировании (УЗАС); завершенныйстандартный6-месячныйкурсантикоагулянтнойтерапии; наличие резидуальной венозной обструкции подколенно-бедренногосегмента; наличие клинических признаков ПТБ (5 и более баллов по шкалеVillalta); подписанное информированное согласие на участие в исследовании.Критериями исключения служили: двухстороннее поражение; первичное поражение и остаточная обструкция подвздошных вен; изолированное поражение вен голени; имплантированный кава-фильтр; необходимостьпродленногоиспользованияоральныхантикоагулянтов; необходимостьдлительного(более1мес.)использованияпарентеральных антикоагулянтов;63 необходимость одновременного приема двух и более дезагрегантов; наличие хронических облитерирующих заболеваний артерий нижнихконечностей с лодыжечно-плечевым индексом менее 0,5; наличие тяжелых трофических нарушений кожи и мягких тканейнижних конечностей (5-й и 6-й классы ХЗВ по СЕАР); инфекция мягких тканей нижних конечностей; имплантированный кардиостимулятор; ограниченная мобильность (невозможность пройти 5000 шагов всутки); травма, возникшая в течение периода наблюдения и сопровождавшаясяиммобилизацией нижних конечностей; большое оперативное вмешательство (длительностью более 60 минутподнаркозом)налюбыхорганахилилюбоеоперативноевмешательство на венах нижних конечностей, выполненное в периоднаблюдения; стационарное лечение с длительным постельным режимом (более 3-хсуток) в период наблюдения; онкологическое заболевание, выявленное в период наблюдения; низкая комплаентность.В период наблюдения допускалось длительное использование не болееодного антитромбоцитарного препарата (ацетилсалициловая кислота в дозе до 100мг в сутки, тиклопидин в дозе 75 мг в сутки).Первичная диагностика и лечение венозного тромбоза проводилась на базеГБУЗ МО «Ивантеевская ЦГБ» или «Клиническая больница №1» УДП РФ.

Послезавершения стандартного 6-месячного курса антикоагулянтной терапии больныебыли осмотрены в соответствующих клиниках на предмет соответствиякритериям включения в исследование. При выявлении признаков ПТБ и РВОпациенты направлялись в ГБУЗ «ГКБ №24 ДЗМ» для выполнения экспертногоУЗАС, и после подтверждения РВО включались в исследование.642. Методика выполнения ультразвукового исследованияУльтразвуковое ангиосканирование выполнялось на базе ГБУЗ «ГКБ №24ДЗМ» одним экспертом (к.м.н., доцент Лобастов К.В.), который не былосведомлен о принадлежности пациента к основной и контрольной группеисследования(«ослепленная»экспертнаяоценка),априповторныхисследованиях не имел документальной информации о результатах предыдущегоангиосканирования.Экспертубылозапрещенохранитьбумажныеилиэлектронные копии исследований с целью исключения субъективных ошибок прианализерезультатовлечения.ВсезаключенияэкспертногоУЗАСраспечатывались на бумажном носителе в двух экземплярах и отдавались на рукипациенту.

Пациент передавал один экземпляр врачу-исследователю, а второйхранил самостоятельно. Таким образом, эксперт не участвовал в интерпретацииданных проведенного ангиосканирования.Каждоеисследованиеразработаннойграфическойдокументировалосьформы,вскоторуюпомощьюзаносилисьспециальносведенияопротяженности и величине РВО, а также о наличии и локализации клапаннойнедостаточности. Форма позволяла врачу-исследователю учитывать результатыУЗАС без участия эксперта. Более того, форма предусматривала балльную оценкутяжестипоражениянаоснованииучетаколичествавовлеченныхвпатологический процесс венозных сегментов и их клинической значимости. Воснову данной формы была положена схема для оценки тяжести венозноготромбоза при флебографии, которая в дальнейшем нашла применение приультразвуковоммониторингеэффективноститерапииоральнымиантикоагулянтами [23, 181].

Оригинальный вариант балльной оценки тяжеститромбоза, использованный группой исследователей «ODIXa-DVT», подразумевалналичие коэффициента 1,5, если диаметр тромбированной вены в 1,5 разапревышал калибр прилежащей артерии, и коэффициента 0,5, если диаметр веныбыл, наоборот, в 2 раза меньше диаметра артерии [23]. В процессе переработкипредставленной формы коэффициенты были устранены в связи с их низкимзначением для вен на стадии реканализации, но в структуру схемы добавлены65ранее неучтенные ствол МПВ и мышечные вены голени, поражение каждой изкоторых также оценивалось в один балл (рисунок 2.1). Важной особенностьюпредставленной схемы является учет наличия таких сосудов, как большеберцовыйствол (tibial trunk) и малоберцовый ствол (peroneal trunk). В отечественнойанатомический номенклатуре названные сосуды практически не встречаются,однако их упоминание можно обнаружить в зарубежных источниках [345].Представляют они собой различной длины непарные стволы, образующиеся врезультате слияния парных берцовых сосудов, которые впоследствии сливаются собразованием подколенной вены.

Характеристики

Список файлов диссертации