Диссертация (1174360), страница 17
Текст из файла (страница 17)
Это нашлоотражение в среднем балле VSDS, который оказался существенно выше упациентов, получавших ЭМС: 6,8±1,9 против 5,3±2,7(р=0,016).В отношении предполагаемого лечения участники исследования проявляливысокую приверженность (таблица 2.4). На протяжении всего периоданаблюдения среднее количество шагов, проходимых пациентами за сутки,превышало целевой пятитысячный уровень и составляло 6598,5±558,2 шагов всутки в основной группе и 6783,9±1094,9 шагов в сутки в группе контроля бездостоверных различий.
Комплаенс при использовании компрессионных изделийсоставлял 91,9% в основной группе и 93,4% в группе контроля. Приверженность кприему флеботпропных препаратов достигала 98,3% в основной группе и 96,7% вгруппе контроля, а средняя комплаентность при использовании ЭМС составляла91,2%. Помимо основного лечения 36,7% пациентов из основной группы и 30%пациентов из контрольной группы на протяжении периода наблюденияпринимали ацетилсалициловую кислоту в дозе до 100 мг, что допускалосьпротоколом.87Таблица 2.6 Частота выявления клапанной недостаточности упациентов основной и контрольной группОсновнаяКонтрольнаяЛокализацияргруппа (n=30)группа (n=30)ОБВ56,7%33,3%0,059ПБВ53,3%46,7%0,398ПкВ100%100%-ЗББВ70,0%36,7%0,010МБВ40,0%23,3%0,133БПВ20,0%6,7%0,127МПВ6,7%10,0%0,500ПВГ26,7%13,3%0,167Таким образом, пациенты основной и контрольной группы оказалисьсопоставимы по большинству оцененных параметров.
Между тем, несмотря насходный характер посттромботических изменений в глубоких венах, больныеосновнойгруппыпосттромботическогоотличалисьболеесиндрома,тяжелымиклиническимикоррелировавшимисформамипониженнымипоказателями качества жизни.88Глава 3 .
Результаты ультразвуковой оценки эффективности лечебныхмероприятий1. Рецидив венозного тромбозаРецидив венозного тромбоза в соответствии с установленным критериям былвыявлен у 7-ми из 30-ти пациентов контрольной группы и ни у одного избольных, применявших ЭМС. При этом клиническая картина, соответствующаявозникновению повторного тромботического эпизода, была обнаружена у 2-хбольных (6,7%, 95% ДИ: 1,8-21,3%), имевших тромбофлебит большой подкожнойвены на бедре с распространением на ОБВ и тромбоз медиальных подошвенныхвен с переходом на ЗББВ.
Все симптоматические эпизоды ОВТ былизарегистрированыпривнеплановомобращениииспытуемогокврачу-исследователю в связи с появлением новых жалоб и подтверждены путемпроведения внеочередного УЗАС. Бессимптомные рецидивы были выявлены у 5ти пациентов, не применявших ЭМС (16,7%, 95% ДИ: 7,4-33,6%), из которых в 3х случаях наблюдали повторную окклюзию стенозированной подколенной вены, в1-ом случае - ре-окклюзию ЗББВ и в последнем случае - тромбоз ранее интактнойсобственной вены икроножной мышцы. Таким образом, повторная окклюзиянеполностью реканализованных венозных сегментов наблюдалась в 4-х случаях,что составило 80% среди бессимптомных рецидивов ОВТ и 57% среди всехповторных тромботических событий (таблица 3.1).Рецидив ОВТ был выявлен в течение первого месяца наблюдения у 3-хбольных, на протяжении второго месяца — в 2-х случаях, а также на 5-м и 7-ммесяцахпослезавершенияантикоагулянтнойтерапии.Такимобразом,подавляющее число повторных тромботических событий было зарегистрированов течение первого полугодия после окончания использования антикоагулянтов(рисунок 3.1).Симптомов, позволяющих заподозрить легочную эмболию не было выявленони у одного из пациентов с рецидивом ОВТ или без него на протяжении всегопериода наблюдения.89Таблица 3.1 Характеристика рецидива ОВТПациентЛокализацияПациент В., 64 годаРе-окклюзия ЗББВСрок (мес.)1Пациентка Г., 43 года Ре-окклюзия ПкВ5Пациент Б., 48 летРе-окклюзия ПкВ7Пациент Л., 49 летРе-окклюзия ПкВ2Пациентка Г., 52 года Тромбоз БПВ с переходом на ОБВ1Пациент Г., 41 годТромбоз вены икроножной мышцы2Пациент Д., 78 летТромбоз плантарных вен и ЗББВ1Таким образом, применение ЭМС у пациентов основной группы позволилоуменьшить общую 12-месячную частоту возникновения рецидива венозноготромбоза: 0% (95% ДИ: 0-11,4%) против 23,3% (95% ДИ: 11,8-40,9%, р=0,011),без достоверного влияния на частоту развития симптоматических рецидивов: 0%(95% ДИ: 0-11,4%) против 6,7% (95% ДИ: 1,8-21,3%, р=0,492).
Аналогичнаядостоверность была получена при анализе кривых дожития (рисунки 3.1 и 3.2). Порезультатам регрессии Кокса было выявлено снижение риска возникновенияповторного тромбоза на фоне проведения ЭМС в 71 раз (ОР=0,014, 95% ДИ: 0,06,1, р=0,169).При анализе влияния использования допустимых дозировок АСК нарезультаты проводимого лечения, прием названного препарата не оказалдостоверного влияния результаты лечения: рецидив ОВТ наблюдался у 10% (95%ДИ: 2,8-30,1%) пациентов, принимавших АСК и у 12,5% (95% ДИ: 5,5-26,1%)больных, не использовавших препарат (р=1,0). При анализе статистики КапланаМейера было выявлено, что применение ЭМС в одинаковой степени достоверноуменьшало частоту рецидива ОВТ, как у пациентов, использовавших, так и неиспользовавших, дезагреганты (рисунок 3.3).Всем больным с симптоматическим и бессимптомным рецидивом ОВТ былавозобновлена антикоагулянтная терапия на неопределенно долгий срок.90Рисунок 3.1 Кумулятивный риск возникновения рецидива(симптоматического и бессимптомного) ОВТ у пациентов основной иконтрольной групп.
р=0,005, статистика Каплана-Мейера, лог-ранговый тестРисунок 3.2 Кумулятивный риск возникновения симптоматического рецидиваОВТ у пациентов основной и контрольной групп. р=0,154, статистика КапланаМейера, лог-ранговый тест91Рисунок 3.3 Кумулятивный риск возникновения рецидива(симптоматического и бессимптомного) ОВТ у пациентов основной иконтрольной групп, принимавших АСК. р=0,006, статистика Каплана-Мейера,лог-ранговый тест2. Динамика изменения степени РВОПри анализе динамики изменения РВО первично интактные и реокклюзированные сегменты были исключены из расчетов.
По результатаманализа выявлено достоверное уменьшение степени РВО на всех изученныхвенозных сегментах в течение периода наблюдения, что соответствует активнопродолжающемуся процессу реканализации пораженных вен после завершениястандартного курса антикоагулянтной терапии (таблица 3.2). При этом для ОБВ,ПБВ и МБВ различий между группами обнаружено не было, в то время как дляПкВприменениемиостимуляциипозволилоинтенсифицироватьпроцессосвобождения сосудов от остаточных тромботических масс (рисунки 3.4-3.8).Статистическиэтоподтверждаетсятем,чтоприменение ЭМС оказалодостоверное влияние на среднюю величину РВО как при анализе межгрупповыхэффектов (р=0,004), так и по результатам оценки внутригруппового эффектавзаимодействия «время*группа» (р<0,0001).Таким образом, результаты статистического анализа демонстрируют, чтоприменение ЭМС оказало как независимое влияние на степень остаточнойобструкции подколенной вены (межгрупповой эффект), так и способствовало92болееполноценномуосвобождениювеныоттромботическихмасс(внутригрупповое взаимодействие).
Это обстоятельство находит отражение вформе кривых на рисунке 3.6, различия которых следует признать статистическидостоверными. Средняя величина исходного стеноза ПкВ в основной группеоказалась выше, чем в контрольной, что, однако не помешало им сравняться через12 месяцев наблюдения. Таким образом, в основной группе средняя степень РВОна подколенной вене уменьшилась за год в 2,1 раза, а в контрольной – только в 1,8раз.
Интересным представляется тот факт, что максимальная интенсивностьреканализации ПкВ в контрольной группе наблюдалась в течение первых 6-тимесяцев (уменьшение средней степени РВО на 21%), а в основной группе – напротяжении второго полугодия наблюдения (уменьшение средней степени РВОна 26%). В то же время, в первом полугодии средняя степень РВО на фоне ЭМСуменьшилась лишь на 6%.ПкВПБВОБВТаблица 3.2. Динамика изменения средней степени РВО (M±σ) напораженных венозных сегментах без учета рецидива ОВТСрок наблюденияnр1р2р30 мес.6 мес.12 мес.Всего11 47,8±14,8 36,4±16,3 22,2±19,7ЭМС447,2±14,3 40,5±16,1Контроль748,1±16,1 34,0±19,0 15,4±21,3Всего14 55,6±23,6 45,1±15,4 30,4±17,9ЭМС454,7±23,6 44,5±13,934,0±9,737,5±3,50,00010,1130,4090,0030,5620,773Контроль 10 56,0±20,8 45,4±16,6 27,6±20,7Всего53 56,5±14,6 44,2±21,6 28,1±18,8ЭМС30 60,8±16,5 55,1±14,6 28,8±19,0 0,0001 0,0001 0,004ЗББВКонтроль 23 50,9±20,1 30,1±21,3 27,3±18,9Всего22 88,3±18,8 39,6±34,1 12,5±24,6ЭМС12 90,8±10,5 39,2±33,900,00010,0410,358Контроль 10 85,2±26,0 40,1±36,2 27,4±31,093МБВМВГБаллыВсего15 85,2±14,9 57,6±22,6 24,2±33,5ЭМС12 83,9±15,0 60,4±23,1 24,4±36,3 0,0001Контроль390,3±16,7 46,3±20,3 23,3±24,6Всего475,0±28,900ЭМС475,0±28,900Контроль0---Всего535,9±3,04,7±3,33,7±3,4ЭМС305,6±2,84,3±2,82,9±3,0Контроль 236,2±3,45,4±3,84,7±3,50,5860,8090,001--0,00010,0480,158Баллы – баллы по форме Marder VJ, ЭМС – основная группа, контроль –контрольная группа, р вычислено на основании ОЛМ-повторные измерения: р1 –внутригрупповой эффект «время», р2 – внутригрупповой эффект взаимодействия«время*группа», р3 – межгрупповой эффектРисунок 3.4 Динамика изменения РВО на ОБВ94Рисунок 3.5 Динамика изменения РВО на ПБВРисунок 3.6 Динамика изменения РВО на ПкВ95Рисунок 3.7 Динамика изменения РВО на ЗББВРисунок 3.8 Динамика изменения РВО на МБВ96Что касается динамики изменения РВО на ЗББВ, то статистический анализ непродемонстрировал независимого влияния ЭМС на величину РВО (межгрупповойэффект), но выявил достоверный эффект взаимодействия «время*группа»(р=0,041), что свидетельствует о наличии значимых различий между кривыми,изображенными на рисунке 3.7.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
