Диссертация (1174360), страница 21
Текст из файла (страница 21)
Как бы то ни было, обе формы прекрасно дополняют друг друга иявляютсяполезныминструментомдлярегистрациииоценкистепени119повреждения поверхностных и глубоких вен у пациентов, перенесших острыйвенозный тромбоз.ЗАКЛЮЧЕНИЕКак известно, антикоагулянтная терапия острого венозного тромбозапозволяет уменьшить опасность прогрессирования тромботического процесса иснизить риск возникновения легочной эмболии, однако не оказывает влияния напроцесс реканализации венозных сегментов.
Таким образом, по завершениюстандартного 3-6-ти месячного курса лечения проксимального ОВТ возможносохранение остаточной венозной обструкции на поражѐнных сегментах, котораяоказывает существенное влияние на состояние венозного оттока из нижнихконечностей и повышает опасность развития повторных тромботическихэпизодов.Первой задачей проведенного исследования явилась оценка частотывыявления и динамики изменения РВО на подколенно-бедренном сегменте позавершению стандартного 6-месячного курса антитромботической терапии. Насегодняшний день отсутствует однозначная дефиниция резидуальной венознойобструкции.
Prandoni Р и соавторы в серии работ определили РВО, как диаметрвены в поперечном сечении при максимальной компрессии превышающий 2 ммпри однократном исследовании или 3 мм в двух последовательных измерениях[254, 258, 262]. Piovella F и Siragusa S посчитали значимым остаточные тромбы,занимающие 40% и более от диаметра вены в поперечном сечении [249, 297].Приведенная неоднозначность свидетельствует об отсутствии единого пониманияклинико-гемодинамической значимости подобных стенозов и может оказыватьсущественное влияние на частоту выявления РВО и оценку риска рецидива ОВТи/или шанса развития ПТБ.
В проведенном исследовании был использовансредний по отношению к двум вышеуказанным критерий РВО – 20% от диаметравены в поперечном сечении. Эта цифра приблизительно соответствоваладиаметру ОБВ и ПБВ при максимальной компрессии на уровне 2-х мм и ПкВ – науровне 1-го мм. При учете названного параметра частота выявления РВО наподколенно-бедренном сегменте составила 69,3% (95% ДИ: 61,1-76,4%). При этом120клинические признаки ПТБ наблюдались у 75-ти из 95-ти пациентов. Такимобразом,21%больныхсРВОнеимеликлиническихпризнаковпосттромботической болезни в соответствии с критериями Villalta, что лишнийразподчеркиваетгемодинамическихнеоднозначнуюизмененийкорреляциюпослеклиническихперенесенноговенозногоиморфотромбоза.Полученная в ходе исследования цифра распространенности РВО согласует сранееопубликованнымиисследованиями.ТакPrandoniPисоавт.продемонстрировали наличие РВО в 61,2% случаев через 6 месяцев послепервичного эпизода проксимального ОВТ [258].
Young L и соавт. на смешаннойвыборке из пациентов, имевших проксимальный, дистальный, клиническиспровоцированный и неспровоцированный тромбоз, показали наличие РВО в 55%случаев к моменту окончания антикоагулянтной терапии, продолжавшейся напротяжении 3-6-ти месяцев [340]. Таким образом, необходимо признать, чтопосле завершения стандартного курса антикоагулянтной терапии полнаяреканализация проксимального венозного тромбоза наблюдается не более, чем вполовине случаев, а сохраняющаяся обструкция может лежать в основеформирования хронических нарушений венозного оттока, проявляющихсяпосттромботической болезнью.
Следует отметить, что приведенные литературныеданные получены при лечении первичного эпизода ОВТ с помощью АВК. В то жевремя, хорошо известно, что длительное применение НМГ позволяет уменьшитьриск возникновения ПТБ у пациентов без онкологического заболевания [222].Вероятнее всего, это связано с плеотропностью НМГ и наличием у нихвыраженногопротивовоспалительногоэффекта,которыйположительнымобразом сказывается на процессе резолюции тромботических масс [10]. Чтокасается новых оральных антикоагулянтов, то на сегодняшний день нетоснований предполагать ускоренный лизис сгустка и снижение частотыформированияПТБнафонеихиспользования.Предварительныеэкспериментальные исследования на крысах показали отсутствие у апиксабанакакой-либо противовоспалительной активности и ассоциированного с нейвлияния на массу индуцированного тромбоза [301], а применение ривароксабана в121рамках рандомизированного клинического исследования EINSTEIN DVT необеспечило достоверного снижения частоты регистрации ПТБ по сравнению сприменением АВК [64].
Таким образом, неодинаковая частота первичногоиспользования АВК и НОАК у пациентов основной и контрольной групп в рамкахпроведенного исследования не могла оказать существенного влияния наполученные результаты и исход заболевания.Помимо оценки распространенности РВО на момент завершения курсаантикоагулянтной терапии большой интерес представляет динамика измененияостаточногостенозапослеотменыпрепарата.Врамкахпроведенногоисследования было наглядно продемонстрировано, что процесс реканализациипораженных венозных сегментов продолжался активным образом на протяжениивсего 12-месячного периода наблюдения, как в основной, так и в контрольнойгруппе, что нашло отражение в динамике изменения степени РВО на отдельныхвенозных сегментах и среднего значения балла по форме Marder VJ.
Полученныерезультаты хорошо согласуются с ранее опубликованными данными. Так,Prandoni P и соавт. показали, что частота регистрации РВО прогрессивноуменьшается от момента возникновения первого эпизода проксимального ОВТ исоставляет 61,2% на 6-м и 26,2% на 36-м месяце [258]. Таким образом, процессреканализации пораженных тромботическим процессом вен характеризуетсябольшой длительностью, которая может достигать 3-х лет, а учитывая значениеРВО в генезе ПТБ и рецидива ОВТ интенсификация названного процесса должнаиметь критическое значение.Второй задачей проведенного исследования была оценка эффективностиприменения ЭМС в рамках комплексной терапии ПТБ с точки зрения ее влиянияна скорость реканализации пораженных венозных сегментов, тяжесть заболеванияи качество жизни больных.
Первично работа не предполагала обнаружениявлияния ЭМС на частоту возникновения рецидива ОВТ, однако в процессенаблюдения за больными контрольной группы было выявлено неожиданнобольшое число рецидивных тромбозов, которые чаще всего представляли собойбессимптомнуюре-окклюзиюпораженныхвенозныхсегментов.Было122установлено, что 12-месячная частота обнаружения повторного тромботическогоэпизода достигает 23,3% (95% ДИ: 11,8-40,9%). По данным литературы в общейвыборке больных, перенесших ОВТ и завершивших прием антикоагулянтов,частота симптоматического рецидива ВТЭО на протяжении одного годанаблюдения оставляет около 10% [257], в то же время, у пациентов с РВО онаможет достигать 15% [297], а при ассоциации РВО и онкологическогозаболевания увеличиваться до 22% на протяжении 1,5 лет [212].
В то же время,частота возникновения симптоматических форм рецидива ВТЭО составила лишь6,7% (95% ДИ: 1,8-21,3%), что не превышает ранее опубликованные цифры.Также известно, что проведение динамического УЗАС позволяет выявитьповторные окклюзии венозных сегментов с частотой до 31%, что сопоставимо сполученными результатами [188]. Таким образом, лишь активный ультразвуковойскрининг позволил выявить бессимптомные рецидивы ОВТ, которые в 60%случаев представляли собой ре-окклюзию пораженных венозных сегментов и вовсех наблюдениях локализовались в пораженной патологическим процессомконечности.
Эти результаты соответствуют ранее опубликованным данным,свидетельствующим о том, что повторный тромботический эпизод у пациентов сРВО в 74-80% случаев локализуется ипсилатерально и вовлекает ранеепораженные венозные сегменты [212, 297]. Как бы то ни было, применение ЭМСпозволило достоверно уменьшить частоту возникновения повторного венозноготромбоза, преимущественно за счет его бессимптомных форм, а такжезначительно уменьшить тяжесть заболевания и улучшить качество жизнипациентов.Следует заметить, что на фоне проводимого лечения тяжесть заболевания,оцененная по VCSS и Villalta, прогрессивно и достоверно уменьшалась не тольков основной, но и в контрольной группе. В то же время, согласно данным PrandoniP частота регистрации ПТБ, в том числе ее тяжелых форм, оцененных по шкалеVillalta, непрерывно увеличивается со временем и достигает к 5-му годунаблюдения 29,1% для всех форм ПТБ и 9,3% для тяжелых проявлений [257].
Приэтом ведущим фактором риска возникновения ПТБ является ипсилатеральный123рецидив венозного тромбоза. Можно привести несколько объяснений различияммежду полученными результатами и литературными данными. Во-первых, припроведении анализа эффективности лечебных мероприятий в основной иконтрольной группе были исключены сведения о пациентах с бессимптомнымирецидивами ОВТ. Следует предполагать, что если бы такие субклиническиесобытия были упущены из внимания, то они могли негативным образомотразиться на клиническом состоянии пациента и ухудшить результатыиспользования традиционных лечебных подходов. В то же время, применениедозированной ходьбы, эластичной компрессии и флеботропных препаратов приотсутствии ультразвуковых признаков рецидива ОВТ позволило достоверноулучшить состояние больных.
Во-вторых, в проведенном исследовании отмеченвысокий уровень приверженности пациентов проводимой терапии, превышавший90%, как в основной, так и в контрольной группе. С одной стороны, это можетбыть обусловлено исходным включением больных с тяжелыми формами ПТБ(средний балл по Villalta – 15,5±6,2), которые значительно выигрывали отсоблюдениярекомендаций.Сдругойстороны,литературныеданныедемонстрируют высокую приверженность врачей и пациентов к использованиюкомпрессионного трикотажа после перенесенного ОВТ, которая может достигать70-90% [143, 246].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
