Диссертация (1174360), страница 22

Просмтор этого файла доступен только зарегистрированным пользователям. Но у нас супер быстрая регистрация: достаточно только электронной почты!

Текст из файла (страница 22)

Как бы то ни было, применение консервативных лечебных мерпозволило значительно уменьшить тяжесть ХЗВ и ПТБ у пациентов с РВО приусловииотсутствиярецидиваОВТ.ПриэтомиспользованиеЭМСассоциировалось с более быстрым и интенсивным клиническим улучшением.В то же время, добиться полного регресса большинства субъективныхсимптомов и объективных признаков ХЗВ не удалось как в основной, так иконтрольнойгруппе.Этоможетбытьобусловлено,каксложностьюпатогенетических изменений макро- и микроциркуляции при ПТБ, сопряженных снедостаточностью консервативных мероприятий для их полноценной коррекции,так и особенностями оценки распространенности и выраженности клиническихпроявленийПТБвсоответствиисошкалойVillalta.Ранеебылапродемонстрирована недостаточно сильная корреляция между баллами Villalta (в124особенности ее субъективной частью) и баллами VCSS [164], а также отсутствиекорреляции между шкалами при тяжелых формах ПТБ [134].

Основнымнедостатком названной шкалы является высокая чувствительность к наличиюпредсуществующего ХЗВ, которое может значительно увеличивать показатель иусугублять клиническую тяжесть ПТБ [95, 169]. Как бы то ни было, в рамкахпроведенного исследования была выявлена достоверная сильная корреляциямежду различными инструментами для оценки клинической тяжести заболеванияи качества жизни.

Причиной этого может быть, как особенность выборкибольных, так и попытка объективной стандартизации системы Villalta.В связи с тем, что исследование исходно не предполагало оценку влиянияприменения ЭМС на риск рецидива ОВТ, оно имеет ряд ограничений в этомаспекте. Во-первых, данная конечная точка оценена только у пациентов сналичиемРВОиОВТ,поэтомувлияниеЭМСнарискповторноготромбообразования в общей популяции больных, перенесших ВТЭО, можетотличаться. Во-вторых, исследование характеризуется большим количествомкритериев исключения, ограниченным объемом выборки и относительнойнеоднородностью больных в основной и контрольной группах, в особенности похарактеру исходной антикоагулянтной терапии, тяжести ХЗВ и ПТС. В-третьих,работа не подразумевала стратификацию больных по риску возникновениярецидива ВТЭО и кровотечения. Логично предположить, что все лица с РВОотносились кгруппевысокогорискарецидива ВТЭО,т.к.перенеслипроксимальный тромбоз и имели остаточную обструкцию.

В то же время, не былоценен такой важный параметр, как уровень Д-димера, прогностическая ценностькоторого в отношении возникновения повторного тромботического эпизода былаопределена в последние десятилетия [72, 233-235]. Между тем, актуальные намомент разработки протокола исследования гайдлайны не предписывалиобязательного учета названного лабораторного показателя при определенииоптимальной длительности антикоагулянтной терапии и рекомендовали еепроведение на протяжении ограниченного 3-6-ти месяцами периода времени [13,108].125Третьей задачей работы стало определение валидности инструментов,используемых для диагностики и оценки тяжести ПТБ.

По результатамисследования был наглядно продемонстрирован продолжающийся процессреканализациикоррелировалподколенно-бедренногосуменьшениемсегмента,клиническихкоторыйпроявленийдостовернозаболеванияиповышением качества жизни. При этом у пациентов, использовавших ЭМС,процесс освобождения венозных сегментов от резидуальной обструкции шелбыстрее, что ассоциировалось с дополнительным клиническим улучшением.

Всвою очередь, клапаннаянедостаточность, исходно присутствовавшая убольшинства испытуемых и впервые регистрировавшаяся по мере реканализациивенозных сегментов, что нашло отражение во вторичном увеличении балла VSDS,не оказала дополнительного влияния на тяжесть ПТБ и качество жизни больных ине препятствовала клиническому улучшению на фоне проводимых лечебныхмероприятий,чтосогласуетсясранееопубликованнымиданнымиодоминирующем значении РВО при ПТБ [254, 277].

Что касается локализацииРВО, то наиболее вовлеченным в патологический процесс сегментом оказаласьподколенная вена, степень резидуальной обструкции которой достовернокоррелировала с тяжестью заболевания и качеством жизни пациентов. Эти данныесогласуются с ранее опубликованными материалами о критическом значениипоражения ПкВ при ПТБ [15, 16, 237, 294].Таким образом, все использованные инструменты оказались валидны дляоценки тяжести ПТБ и степени морфо-гемодинамических изменений. При этомклинические критерии хорошо коррелировали друг с другом, как приодномоментной оценке в каждый конкретный промежуток времени, так и приисследовании динамических изменений.

Среди систем, отражающих поражениевен нижних конечностей с морфологической и гемодинамической точки зрения,баллы модифицированной формы Marder VJ менялись во времени параллельноизменениям клинических критериев, а баллы VSDS хорошо коррелировали свнешними проявлениями заболевания при начальной диагностике ПТБ.126В заключение следует отметить, что результаты проведенной работынаглядно продемонстрировали: высокую частоту сохранения резидуальной венозной обструкции наподколенно-бедренном сегменте после завершения стандартного 6месячного курса антикоагулянтной терапии проксимального венозноготромбоза; активно продолжающийся процесс реканализации пораженных вен напротяжении последующих 12-ти месяцев наблюдения, который былинтенсифицированпутемпримененияметодаэлектрическойстимуляции мышц голени; высокую частоту возникновения субклинического рецидива венозноготромбоза на фоне стандартной терапии ПТБ, которая была достоверноуменьшена путем включения в состав лечебных мероприятий методаЭМС; достоверное уменьшение клинической тяжести заболевания на фонепроводимой консервативной терапии при отсутствии признаковрецидива ОВТ, которая была дополнительно уменьшена за счетприменения ЭМС; достоверное улучшение качества жизни при использовании ЭМС; высокуюзначимостьклиническихиморфо-гемодинамическихкритериев для оценки тяжести ПТБ, как шкалы VCSS, Villalta, VSDS,вено-специфичный опросник CIVIQ-20, модифицированная формаMarder VJ.127ВЫВОДЫПосле завершения стандартного 6-месячного курса антикоагулянтной терапии поповодуподколенно-бедренноговенозноготромбозачастотасохранениярезидуальной венозной обструкции составляет 69,3% (95% ДИ: 61,1-76,4%), аклинические признаки посттромботической болезни в соответствии с критериямиVillalta обнаруживаются в 54,7% (95% ДИ: 46,3-62,8%) случаев.1.

Применение электрической стимуляции мышц голени в составе комплексноголечения посттромботической болезни у пациентов с признаками резидуальнойвенознойобструкцииподколенно-бедренногосегмента,завершившихстандартный курс антикоагулянтной терапии, позволят достоверно уменьшить12-месячную частоту возникновения рецидива венозного тромбоза с 23,3%(95% ДИ: 11,8-40,9%) до 0% (95% ДИ: 0-11,4%).2.

Применение электрической стимуляции мышц голени в составе комплексноголечения посттромботической болезни у пациентов с наличием резидуальнойвенозной обструкции подколенно-бедренного сегмента позволяет достоверноускорить процесс реканализации подколенной и задних большеберцовых вен,а также уменьшить интегральную степень поражения венозного русла,отраженную в баллах по форме Marder VJ.3.

Включение метода электрической стимуляции мышц голени в составкомплексной терапии посттромботической болезни обеспечивает достоверноеповышение эффективности проводимого лечения, что находит отражение вболее быстром и интенсивном снижении баллов по шкалам VCSS и Villalta идостоверном уменьшении баллов по вено-специфическому опроснику CIVIQ20 у пациентов с резидуальной венозной обструкцией.4. У пациентов с клиническими проявлениями посттросботической болезни иналичием остаточной венозной обструкции имеется прямая достовернаяумеренной и высокой силы корреляция между баллами шкал VCSS, Villalta иCIVIQ-20. Корреляция между баллами VSDS, баллами по модифицированнойформе Marder VJ и баллами VCSS, Villalta и CIVIQ-20 носит непостоянный128характер и характеризуется низкой и умеренной силой.

Динамика измененияво времени средней величины баллов VCSS, Villalta, CIVIQ-20 и баллов помодифицированной форме Marder VJ характеризуется достоверной и сильнойкорреляцией. Динамика изменения во времени среднего балла VSDS некоррелирует с прочими показателями.ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ1. С целью выявления субклинического рецидива ОВТ у пациентов срезидуальнойобструкциейподколенно-бедренноговенозногосегментарекомендуется проводить ультразвуковое ангиосканирование с частотой 1 разв месяц на протяжении 1 года после завершения стандартного по длительностькурса антикоагулянтной терапии.2.

С целью оценки клинической тяжести проявлений ПТБ, а также влияниязаболевания на качество жизни пациента рекомендуется использовать шкалыVCSS, Villalta и вено-специфический опросник CIVIQ-20.3. Сцельюучетапосттромботическихизмененийвглубокихвенахрекомендуется использовать модифицированную форму Marder VJ.4.

С целью интегрального учета степени поражения поверхностных и глубокихвен при ПТБ рекомендуется использовать шкалу VSDS.5. С целью эффективного устранения субъективных симптомов и объективныхпризнаков ХЗВ пациентам с наличием резидуальной обструкции подколеннобедренного венозного сегмента рекомендуется предписывать дозированнуюходьбу с целевым количеством шагов не менее 5000 в сутки, ношениекомпрессионного гольфа с давлением на лодыжке, соответствующим 23-32 ммрт.ст., и прием микронизированной очищенной флавоноидной фракциикурсами по 60 дней два раза в год.6.

СцельюулучшениярекомендуетсявключатьрезультатоввсоставлеченияикомплекснойпрогнозатерапиизаболеванияПТБметодэлектрической стимуляции мышц голени.7. С целью проведения электрической стимуляции мышц голени рекомендуетсяиспользоватьпортативныеаппараты,генерирующиедвухфазный129псевдосимметричный переменный ток модулируемой частоты (1-250 Гц) сменяющейся продолжительностью прямоугольных электрических импульсов(25-240 мксек), которые подаются залпами общей продолжительностью 160мсек, из которых плато составляет 50 мсек, и обеспечивающие короткиететанические мышечные сокращения с частотой 60-100 мин-1.8.

Электрическуюстимуляциюмышцголенирекомендуетсяпроводитьежедневно сеансами по 30 минут 3 раза в день.СПИСОК СОКРАЩЕНИЙАВГ – амбулаторная венозная гипертензияАВК – антагонисты витамина КАСК – ацетилсалициловая кислотаГБВ - глубокая бедренная венаДИ – доверительный интервалЗББВ – задние большеберцовые веныМБВ – малоберцовые веныМВГ – мышечные вены голениМОФФ – микронизированная очищенная флавоноидная фракцияНМГ – низкомолекулярные гепариныНОАК – новые оральные антикоагулянтыОБВ – общая бедренная венаОВТ – острый венозный тромбозОЛМ – общая линейная модельПБВ – поверхностная бедренная венаПВГ – перфорантные вены голениПкВ – подколенная венаПТБ – посттромботическая болезньРВО – резидуальная венозная обструкцияТЭЛА – тромбоэмболия легочной артерииУЗАС – ультразвуковое ангиосканированиеЭМС – электрическая стимуляция мышц голениХЗВ – хронические заболевания вен130ПРИЛОЖЕНИЕ 1Venous Clinical Severity Score (revised) по Vasquez MA (2010) в адаптации автораПризнак1 баллБольРедкая боль илидругой дискомфорт,не ограничивающаяповседневнуюактивностьВарикозные вены(диаметром ≥3 мм ввертикальномположении тела)Единичныеразбросанные(изолированныеварикозныепритоки) и/илифлебэктатическаякорона2 баллаЕжедневная боль илидругой дискомфорт,влияющая, нозначительно неограничивающаяповседневнуюактивность3 баллаЕжедневная больили дискомфорт,значительноограничивающаяактивностьВарикозные вены набедре или голениВарикозные венына бедре и голениРаспространяетсявыше коленаОтекОграничен стопой иголеностопнымсуставомПигментация (безучета локальнойпигментации надварикознымивенами и другойэтиологии)Распространяетсявышеголеностопногосустава но нижеколенаЛокальная,ограниченнаяобластью вокруглодыжкиДиффузнаяограниченнаянижней третьюголениДиффузнаявыходящая запределы нижнейтрети голениЛокальное,ограниченноеобластью вокруглодыжкиДиффузноеограниченноенижней третьюголениДиффузноевыходящее запределы нижнейтрети голениЛокальная,ограниченнаяобластью вокруглодыжкиДиффузнаяограниченнаянижней третьюголениДиффузнаявыходящая запределы нижнейтрети голени12≥3Менее 3 мес.З мес.

Характеристики

Список файлов диссертации