Диссертация (1174360), страница 12
Текст из файла (страница 12)
Дальнейшее развитие технологии привело к появлению четырехразнообразных устройств, предназначенных для различных клинических целей.Увеличение продолжительности процедуры до 30 минут с сохранением прежней,хорошо зарекомендовавшей себя частоты мышечных сокращений привело кпоявлению устройства «Veinoplus V.I.», ориентированного на лечение ХЗВ. Дляпрофилактики послеоперационных ВТЭО был разработан аппарат «VeinoplusDVT», программа которого характеризуется расширенным диапазоном частотымышечных сокращений, изменяющейся в пределах каждого 5-минутного цикла напротяжении 3-х часовой программы работы аппарата. В течение первых 4-х минутустройство генерирует сокращения с частотой 60 мин-1, а на 5-й минуте переходитна низкочастотный режим стимуляции – от 60 мин-1 до 7 мин-1, что определяетналичие 8-секундных интервалов между мышечными контрациями, необходимыхдля полноценного наполнения суральных вен и обеспечения высоких показателейпиковой скорости кровотока.
Также существуют разновидности устройства«Veinoplus Arterial» и «Veinoplus Sport», предназначенные для лечениехроническойишемиинижнихконечностейиускорениямышечноговосстановления после интенсивных тренировок.Таким образом, методика ЭМС обладает способностью дренировать основныезоны венозной стагнации в нижних конечностях, в значительной степени56ускорять венозный отток, купировать субъективные и объективные симптомыхроническихзаболеванийвен,атакжепредотвращатьвозникновениепослеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений у пациентов свысоким риском их развития. Более того, ее применение характеризуется уровнемкомплаентности, достигающим 1005 в краткосрочном периоде [175].
С учетомизученныхизмененийпрогнозироватьрегионарнойэффективностьпосттромботическогосиндромавенознойпримененияигемодинамикиЭМСпрофилактикиввозможнорамкахрецидиваВТЭОлеченияпослезавершения стандартного курса антикоагулянтной терапии.6.5. Возможности хирургической коррекцииНесмотря на то, что морфологической основой возникновения ПТБ являютсягрубые изменения структуры венозных сегментов в виде недостаточностиклапанного аппарата, обструкции или их сочетания, хирургические методыкоррекции этих нарушений на сегодняшний день находят ограниченноеприменение [14].
С целью восстановления клапанной недостаточности в глубокихвенах у пациентов с ПТБ описаны методики транспозиции и трансплантациивены, которые, однако, демонстрируют хорошие результаты лишь в 60% и 40%случаевсоответственно[216].Перспективнымвидомхирургическоговмешательства является формирование неоклапана из склеротических масс,находящихся в просвете реканализованной вены.
Первые краткосрочныерезультаты демонстрируют высокий шанс успеха при правильном отборепациента: 34 из 40 неоклапанов сохраняют свою функцию при медианенаблюдения в 28,5 месяцев [176].При наличии обструкции проксимальных венозных сегментов возможновыполнение перекрестного аутовенозного бедрено-бедренного шунтирования,которое характеризуется клиническим успехом в 69-100% случаев с сохранениемпроходимости анастомоза в 44-100% случаев; перекрестного бедредренобедренного шунтирования с помощью синтетического эндопротеза, котороехарактеризуется относительно низкими показателями клинического успеха науровне 67-86% и проходимости на уровне 17-85%; линейного илио-кавального57или феморо-кавального шунтирования синтетическим эндопротезом, котороехарактеризуется клиническим успехом в 49-100% случаев и сохранениемпроходимости шунта в 54-100% случаев; сафено-подколенного шунтирования,которое выполняется редко и характеризуется клиническим успехом на уровне31-58% и проходимостью шунта на уровне 56-67% [216].
В последние годыинтерес хирургов привлекает операция хирургической дезоблитерации венозногосегмента («энодофлебэктомия»), которая представляет собой удаление склеротромботических масс из просвета вены и дает хорошие результаты приизолированной обструкции общей бедренной вены, а также в сочетании сэндоваскулярными вмешательствами на подвздошных сосудах [96, 264, 269, 323].Наиболее перспективным направлением хирургического лечения пациентов сПТБ является рентгенэндоваскулярная дезобструкция подвздошных вен, котораявключает в себя баллонную пластику и стентирование. По обобщѐнным даннымпервичная проходимость таких стентов в срок от 2-х до 8-ми лет находится науровне 30-100%, а вторичная проходимость – 74-100% [216].
По даннымотдельных работ стентирование подвздошных вен позволяет добиться 5-летнейремиссии венозной язвы у 58% пациентов, а также отсутствия хроническойвенозной боли и отека за тот же период времени – у 63% и 32% больныхсоответственно, что избавляет их от потребности в получении постоянногоконсервативного лечения [213]. Таким образом, стентирование подвздошных веннасегодняшнийденьявляетсянаиболееперспективнымнаправлениемхирургического лечения ПТБ.
К сожалению, для пациентов с клапаннойнедостаточностью и стенозом подколенной вены и вен голени, которые вносятбольшой вклад в появление клинических признаков ПТБ, отсутствуютхирургические альтернативы традиционному консервативному лечению.6.6. Антикоагулянтная терапияВ связи с тем, что рецидив венозного тромбоза является важным факторомвозникновения и прогрессирования ПТБ, проведение адекватной по качеству идлительностиконсервативногоантикоагулянтнойлечениятакихтерапиипациентов.являетсяВважнымсоответствииаспектомсранее58опубликованным рекомендациями длительность антикоагулянтной терапиипервого эпизода ОВТ проксимальной локализации могла быть ограничена 6-тьюмесяцами [13, 108, 116].
В течение последних лет установки изменились и приотсутствии клинической провокации ОВТ терапию антикоагулянтами следуетпроводить не менее 3-х месяцев с последующей оценкой пользы и риска отпродленного применения препарата [2, 154].Известно, что продленное использование антагонистов витамина К (АВК)достоверно снижает риск развития рецидива ВТЭО в 5 раз ценой 2,5-кратногоувеличения опасности возникновения больших геморрагических осложнений[197].
При этом риск летального исхода вследствие кровотечения на фонедлительного использования АВК значительно превышает опасность фатальногорецидива ВТЭО при отмене препарата. В рамках систематического обзора былопоказано, что у пациентов, принимающих АВК не менее 3-х месяцев, большиекровотечения возникают с частотой 0,2% в год, из которых 11,3% случаевзавершаются летальным исходом. В то же время, ежегодная частота развитияповторных эпизодов ВТЭО после завершения антикоагулянтной терапиинаходится в пределах 0,3% с летальностью – 3,6% [61].
Аналогичная тенденциибыла выявлена при анализе результатов лечения ВТЭО, отраженных вмеждународном регистре «RIETE»: летальность при кровотечениях, возникшихна фоне продленной антикоагулянтной терапии, составила 19,7%, а смертностьпри рецидиве ВТЭО – только 12,1% [168]. При этом ВТЭО-ассоциированнойлетальность уменьшалась с течением времени (16,1% в течение первых 3-хмесяцев и 2,0% в дальнейшем), в то время, как уровень летальности от большихкровотечений не изменялся (20,2% за первые 3 месяца и 18,2% впоследствии).Исходяизвышеизложенного,выборрациональнойдлительностиантикоагулянтной терапии представляет собой непростую задачу для клинициста.Оптимальная продолжительность лечения определяется достижением временнойточки, когда риск тяжелых кровотечений, ассоциированный с приемомантикоагулянтов, начинает превышать риски рецидива ВТЭО.
Для оценкиопасности рецидива ВТЭО могут быть использованы ранее упомянутые шкала59«DASH» [307] и интегральная предсказательная модель «Vienna prediction model»[84], которые позволяют количественным образом рассчитать вероятностьрецидива ВТЭО после отмены антикоагулянта. Для определения опасностипродленнойантикоагулянтнойтерапииследуетрассчитатьвероятностьвозникновения больших кровотечений, которые могут угрожать здоровью ижизни больного.
К сожалению, на сегодняшний день отсутствуют объективныевалидированные системы для количественной оценки названных осложнений упациентов с венозными тромбоэмболическими осложнениями. Ранее былипредложены модели для прогнозирования геморрагических событий у больных,получающих длительную терапию АВК по поводу фибрилляции предсердий(HAS-BLED, HEMORR2 HAGES, ATRIA, CHADS2, CHA2 DS2 -VASc), средикоторых наибольшей прогностической ценностью обладает шкала HAS-BLED[342]. Между тем, названные инструменты не были адаптированы для популяциипациентов с ВТЭО.
Более того, цифры получены на фоне терапии АВК и не могутбытьэкстраполированынарезультатыпримененияновыхоральныхантикоагулянтов. В последней редакции гайдлайна «АССР» предлагаетсясамостоятельная система стратификации пациентов по риску возникновениябольших кровотечений на фоне длительной (до 3-х месяцев) и продленной (более3-х месяцев) терапии с помощью АВК, в основе которой лежит учет суммарногочисла индивидуальных предрасполагающих к кровотечению факторов [154].Данная модель может быть использована для ориентировочной оценки опасностивозникновениябольшихгеморрагическихосложненийиопределениясоотношения польза/риск от продленной антикоагулянтной терапии.Появление на рынке новых оральных антикоагулянтов позволяет проводитьпродленную терапию ВТЭО в более безопасном режиме.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
