Диссертация (1174360), страница 11
Текст из файла (страница 11)
На основании результатоводних исследований гемодинамический ответ при электрическом воздействии наплантарные мышцы характеризуется небольшим (1,1-1,3 раза), но достоверным51увеличением пиковой скорости кровотока на подколенной и бедренной венах [75,317], который существенно не отличается от такового при стимуляцииикроножных мышц [153]. При этом другие авторы считают, что подобноевоздействие не приводит к значительному ускорению кровотока в венах голени[51].
Вероятнее всего, гетерогенность полученных результатов обусловленаразличными параметрами стимуляции и используемыми приборами.Второй тип — непрямая ЭМС — использование аппаратов, обеспечивающихопосредованное мышечное сокращение через возбуждение соответствующегонерва на протяжении. В отношении мышечно-венозной помпы наибольшеераспространение в последние годы получила стимуляция общего малоберцовогонерва. Было показано, что приложение электрических импульсов к зоне проекцииуказанного нерва обеспечивает эффективное сокращение мышц латеральной ипередней группы голени, результирующее в эффективном тыльном сгибаниистопы.
При этом в процесс возбуждения частично вовлекается латеральнаяголовка икроножной мышцы, что способствует компрессии и дренированиювенозных сплетений голени [308]. Существует мнение, что растяжение заднейгруппы мышц голени при тыльном сгибании стопы способствует болееполноценному опорожнению суральных вен за счет их компрессии, чем ееукорочение при плантарном сгибании [236]. Tucker A и соавт. изучилиэффективностьстимуляцииобщегомалоберцовогонерваипоказалипрогрессивное пропорциональное частоте и силе тока увеличение пиковой иобъѐмной скоростей кровотока, измеренных методом допплерографии набедренной вене [308].
В тоже время, эти параметры характеризовалисьнаивысшей болезненностью контракций. Также было показано значительноеуменьшениеобъемавенозногоруслаголени,измеренногометодомплетизмографии, усиление микроциркуляции по данным лазерной допплеровскойфлоуметрии при отсутствии существенных изменений в насыщении кровикислородом при пульсоксиметрии. Считается, что непрямая нервно-мышечнаястимуляция имеет ряд преимуществ.
Во-первых, возбуждение нерва требуетменьшей силы тока, что определяет безопасность и комфорт в использовании, во52вторых, мышечное сокращение происходит на более физиологичный манер ивызывает меньше неприятных ощущений у пациента [327]. Проведенныегемодинамические исследования современных портативных нервно-мышечныхстимуляторов продемонстрировали ускорение кровотока на бедренной вене в 1,42,3 раза [327, 334], что сопоставимо с применением традиционных прямыхстимуляторов.С учѐтом всего вышесказанного можно прийти к выводу, что электрическаястимуляция мышц голени имеет обширное гемодинамическое обоснование дляиспользования с целью лечения и профилактики патологии венозного оттока.Однако, применение профессионального физиотерапевтического оборудованиятребует соответствующей подготовки врача и среднего медицинского персонала.В то же время сегодня в распоряжении клинициста имеются портативныеприборы для ЭМС, не требующие участия лиц с медицинским образованием испециальногообучения.параметрамипеременногоОнихарактеризуютсятока,генерирующимизаданнымивыверенныминаиболееэффективныемышечные сокращения.
Из коммерческих устройств, прошедших какие-либоклинические испытания, на рынке сегодня присутствуют два аппарата: непрямойстимулятор общего малоберцового нерва «Geko» (FirstKind Ltd, Великобритания)и прямой накожный стимулятор икроножных мышц «Veinoplus» (AdRemTechnology, Франция).Непрямой электроимпульсный стимулятор общего малоберцового нерва«Geko» представляет собой небольшое портативное индивидуальное устройстворазмером (в зависимости от модификации) от 149х42х11мм до 186х31х11мм,массой 10-16 грамм, работающее от незаменяемой литиевой батареи-монеты. Онсостоит из простого управляющего блока и самоклеящегося электрода, которыйфиксируется в задне-латеральной части верхней трети голени, в проекции стволаобщего малоберцового нерва.
Устройство генерирует переменный ток с частотой1 Гц, силой 27-50 мА и модулируемой продолжительностью электрическогоимпульса от 50 до 560 мсек, которая может быть изменена с помощью кнопок науправляющем блоке и определяет интенсивность и болезненность мышечных53сокращений. Аппарат представлен в нескольких модификациях, отличающихсяпараметрами электрического тока и размерами. Устройство продемонстрировалохорошие результаты в гемодинамических исследованиях в виде значительногоускорения венозного оттока, увеличения артериального притока и усилениямикроциркуляции [32, 327, 334].
Особый интерес представляют данныеWarwick DJ и коллег, которые измерили на поверхностной бедренной венеинтенсивность гемодинамического ответа на ЭМС аппаратом «Geko» и показализначительное его увеличение в горизонтальном и вертикальном положениях телас равномерным распределением веса тела и при опоре на стимулируемуюконечностьобозначение[327].Важнымвозможностирезультатомданнойпримененияаппаратаработынатакжефонеявилосьгипсовойиммобилизации голени. При этом гемодинамический ответ в условияхнерастяжимого бандажа характеризовался более высокими цифрами. Несмотря наявные предпосылки к широкому клиническому применению устройства «Geko»,на сегодняшний день в литературе имеется лишь одна работа, посвященная егоиспользованию в комплексной профилактике послеоперационных ВТЭО.
YilmazS и соавторы в рамках клинико-гемодинамического исследования на небольшойвыборке пациентов, перенесших тотальное эндопротезирование коленногосустава, показали отсутствие послеоперационных ВТЭО на фоне применения«Geko» в сочетании с введением НМГ и использованием противоэмболическихгольфов, а также достоверное увеличение скорости венозного оттока, измереннойна бедренной вене [339]. При этом не было обнаружено достоверных различий вчастоте выявления клинически значимого отека и изменения диаметра голени нафоне применения ЭМС.Прямой накожный электро-импульсный стимулятор икроножных мышц«Veinoplus» также представляет собой портативное «карманное» устройство,технические параметры которого представлены в разделе «Характеристикаматериала и методов исследования».При изучении гемодинамического ответа на электрическую стимуляциюмышц голени с указанными параметрами тока и различной частотой мышечных54сокращений в диапазоне от 2 до 120 мин-1 на подколенной вене былопродемонстрировано увеличение пиковой скорости кровотока в 10 раз принизкочастотной и в 4-5 раз при высокочастотной стимуляции.
При этом объемкрови, изгнанный за минуту, увеличивался в 12 раз по мере повышения частотымышечных сокращений и достигал 240 мл/мин [106]. Таким образом, наосновании полученных экспериментальных данных была выпущена перваягенерация устройства, характеризующаяся 20-минутной программой работыаппарата, в течение которой частота стимулированных мышечных сокращенийувеличивалась от 60 до 105 мин-1. Именно этот аппарат прошел максимальнуюклиническую валидацию и успел зарекомендовать себя в вопросах успешноголечения и профилактики патологии венозного оттока.
При изучении регионарнойвенозной гемодинамики с помощью метода ультразвукового ангиосканирования уздоровых добровольцев было выявлено, что прирост пиковой скорости кровотокана подколенной вене на фоне проведения ЭМС ничем не уступает таковой приактивном мышечном сокращении и составляет 4,8 раза против 3,5 раз (p>0,05). Вто же время, в отношении объемной скорости кровотока было обнаруженопреимущество активной контракции: увеличение в 1,18 раз против 1,55 раз(р=0,009) [11]. Также было показано, что ЭМС аппаратом «Veinoplus» уменьшаетдавление в венах тыла стопы [74], способствует снижению продолжительностирефлюкса крови на большой подкожной и подколенной венах [344] и увеличиваетвремя возвратного кровенаполнения по результатам фотоплетизмографии [1]. Спозиции клинической эффективности применение устройства с частотой 1-3 разав день на протяжении 21-30 суток позволяет уменьшить выраженность болевогосиндрома на 42-86%, частоту ночных судорог с 52,5% до 10,4%, купироватьвенозный отек и улучшить качество жизни у пациентов с варикозной болезнью,посттромботическим синдромом и флебопатией беременных [45, 167, 344].
Болеетого, были продемонстрированы возможности методики в ускорении заживлениявенозных трофических язв в составе комплексного консервативного лечения [46].ЭМС также нашла свое применение в рамках комплексной профилактикипослеоперационных ВТЭО у пациентов с высоким риском их развития. Несмотря55на то, что первый опыт включения миостимуляции в превентивный протокол врежиме 3-5 сеансов в сутки оказался недостаточно эффективным, что нашлоотражение в частоте верификации послеоперационного тромбоза на уровне 30%[7], дальнейшее увеличение целевой кратности проведения процедуры до 10 раз всутки позволило снизить частоту развития послеоперационных ВТЭО с 25% до2,5%, (р=0,0007) и уменьшить риск развития тромбоза в 14 раз [175].Аналогичные данные были получены у пациентов с переломами костей голени нафоне применения второй генерации устройства «Veinoplus DVT» [228].Большинствоназванныхработбыловыполненосиспользованиемуниверсального аппарата «Veinoplus» первой генерации, который обеспечиваетмышечные сокращения с частотой 60-105 мин-1 на протяжении 20-минутногосеанса.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
