Диссертация (1174360), страница 4
Текст из файла (страница 4)
Было показано, что организациятромботических масс берет начало в зоне плотной фиксации тромба к венозной17стенки и сопровождается миграцией клеточных элементов в толщу сгустка.Каналы между тромбом и венозной стенкой постепенно увеличиваются за счетлизиса и фрагментации, что происходит параллельно центральному размягчениюиконтракциисгустка.Приотсутствииусловийдляпрогрессированиятромботического процесса конечным результатом реканализации является полноевосстановление просвета сосуда с наличием небольшой фибро-эластичнойбляшки в месте первичной фиксации тромба.
Таким образом, стенка вены,находившаяся в плотном контакте со сгустком, никогда не восстанавливает своипрежние характеристики, что лежит в основе формирования ПТБ. Более того, чемдольше длится взаимодействие тромба и венозной стенки, тем к болеевыраженным структурным изменениям сосуда это приводит. Было показано, чтоформирование клапанной недостаточности на венозном сегменте ассоциируется сболее длительным процессом реканализации [191]. Путем выполнения серииУЗАС было показано, что на венозных сегментах с наличием в последующемпризнаков клапанной недостаточности процесс реканализации занимал от 214-тидо 474-х дней против 65-130-ти дней для тех сегментов, где рефлюкс невыявлялся.
Таким образом, удлинение процесса реканализации в 2,3-7,3 разаассоциировалось с появлением рефлюкса.В отличие от экспериментальных исследований в реальных условияхполноценная реканализация пораженных венозных сегментов возникает не такчасто. По данным Killewich L и соавт. начальные признаки реканализации через 7дней от начала заболевания обнаруживаются в 44% случаев, а через 90 дней – в100%.
В то же время, значительная доля венозных сегментов среди всех исходнововлеченных в тромботический процесс сохраняет признаки окклюзии вотдаленном периоде: 44% через 30 дней и 14% через 90 дней [155]. van RamshorstB и коллеги также наблюдали прогрессивную реканализацию венозных сегментовна протяжении 6-ти месяцев после диагностики подколенно-бедренного ОВТ[315]. Авторы были свидетелями реканализации 23-х из 31-го первичноокклюдированного венозного сегмента (74%), при этом в подавляющембольшинстве случаев вены освобождались от тромботических масс в течение18первых 6-ти недель (20 из 23-х сегментов).
Другие исследования демонстрируютполноценное восстановление проходимости вены не более чем в 55% случаевчерез 6-9 месяцев от начала заболевания [27, 156]. Интересно, что процессреканализациипродолжаетсяспустямесяцыигодыпослепервичноготромботического эпизода. По данным Meissner MH и соавт. протяженностьтромботическогопоражениявенозногоруслапродолжаетпрогрессивноуменьшаться в срок от 6-ти до 12-ти месяцев после начала заболевания [191]. ПоматериаламPrandoniPиколлегчастотаобнаруженияполноценноговосстановления просвета бедренной и подколенной вены через 6 месяцев отначала заболевания составляет 39%, через 12 месяцев – 58%, через 24 месяца –69% и через 36 месяцев достигает 74% [258]. Известно, что скоростьреканализации бедренного и подколенного венозного сегментов примерноодинакова [315], в то же время, в ряде исследований было обнаружено болеебыстрое освобождение берцовых вен от тромботических масс [191, 194], чтоможетотражатьускореннуюреканализациювенмелкогокалибра.Впротивоположность венам голени, подвздошные вены характеризуются болеемедленным и менее полноценным восстановлением проходимости: 24% через 1год, 18% через 3 года и 18% через 5 лет [18].Полнота и скорость реканализации венозных сегментов могут определятьсястепенью активации системы гемостаза и подавления фибринолитическойактивности крови.
Существует отрицательная взаимосвязь между уровнемтромбинемии (фрагменты протромбина 1 и 2) на момент манифестации ОВТ истепенью освобождения просвета вены [194]. Имеются также сведения о связиактивностиингибиторареканализацией[27,194].активатораСплазминогена-1клиническойточкисзрениянедостаточнойболееполнаяреканализация чаще наблюдается у пациентов старшего возраста, при наличиибессимптомного послеоперационного тромбоза, а также при менее протяженномпоражении [249]. В свою очередь, наличие рака или другого неустранимогофактора риска значительно ухудшает процесс рассасывания сгустка [20, 249].19Процесс реканализации тромбированной вены не во всех случаях приводит кформированию клапанной недостаточности. Было показано, что через 1 год послеперенесенного ОВТ рефлюкс регистрируется лишь на 69% нижних конечностей,при этом на отдельных венозных сегментах, клапанная недостаточностьвозникает не чаще, чем в 33-59% наблюдений [182].
Причиной этого можетслужить различная степень вовлеченности створок клапана в патологическийпроцесс.Какпоказываютморфологическиеисследования,нанижнихконечностях с верифицированной ПТБ в 50% случаев можно обнаружитьформирование микротромбов на створках клапана подколенной вены, а востальных ситуациях наблюдаются эрозии эндотелия, утолщение базальноймембраны и атипичное скопление коллагеновых волокон в субинтимальномпространстве, что указывает на микроструктурные повреждения [57].
Между тем,другие морфологические исследования демонстрируют слабое вовлечениеклапанных створок в патологический процесс [289-291]. Так Sevitt S наблюдалплотную фиксацию тромба к створкам клапана лишь в 4-х из 44-х изученныхаутопсийных образцов. В остальных ситуациях тромб был отделен от створокклапанащелью,возникающей,фибринолитическойактивностипомнениюэндотелияавтора,[289].вПозднеерезультатевысокаятромборезистентность эндотелия клапанного синуса была подтверждена виммуногистохимическихисследованиях[55].Былавыявленаизбыточнаяэкспрессия тромбомодулина и рецептора к протеину С, а также сниженнаяпродукция фактора фон Виллебранда клетками названного региона.Регистрация рефлюкса при ультразвуковом исследовании обычно совпадаетили немного предшествует полной реканализации венозного сегмента имаксимальная его встречаемость наблюдается через 6-12 месяцев от моментаначала заболевания[59, 191]. Интересно, что рефлюксможет носитьтранзиторный характер и со временем спонтанно купироваться у 23% больных[59].Вероятнеевсего,такоеявление связанос наличием остаточныхтромботических масс на створках клапана, которые впоследствии полностьюрассасываются.Приэтомсамистворкимогутбытьзащищеныот20непосредственного контакта с тромбом за счет повышенной фибринолитическойактивности эндотелия названной зоны.Таким образом, причинами возникновения ПТБ могут служить резиудальнаявенозная обструкция или клапанная недостаточность пораженных вен, а также ихкомбинация [141].
При этом комбинация обоих механизмов у пациентов с ПТБвстречается намного чаще, чем изолированный рефлюкс или изолированнаяобструкция [135]. Более того, наличие обструкции в проксимальных сегментахможет обуславливать возникновение рефлюкса в дистальных. Было установлено,что до 30% венозных сегментов с возникшим рефлюксом не были исходнововлечены в тромботический процесс [59].
Также установлено, что наличие РВОчерез 6 месяцев после первичного тромботического эпизода является болеесильным предиктором возникновения ПТБ, чем присутствие изолированногорефлюкса по глубоким венам [254, 277].Патологическим явлением, результирующим наличие рефлюкса, обструкциии их комбинации, является формирование амбулаторной венозной гипертензии, завеличину которой было принято минимальное давление в дистальном венозномрусле, измеренное путем прямой инвазивной манометрии или методом воздушнойплетизмографии,возникающееприсокращенииикроножноймышцыввертикальном положении тела (ходьба, вставание на носочки, сгибание ноги вколенном суставе) [86].
При отсутствии патологии давление уменьшается от 70-80мм рт.ст. до 10-30 мм рт.ст., что способствует значительному ускорениювенозного оттока и разгрузке микроциркуляторного русла. При наличиисочетания рефлюкса и обструкции АВГ может достигать величины 22-85 ммрт.ст., а при тяжелой проксимальной обструкции, сопряженной с появлениемсимптома венозной хромоты – 120-130 мм рт.ст. Помимо сохраняющегося вовремя ходьбы повышенного давления пациенты с наличием рефлюкса поглубоким и/или подкожным венам характеризуются уменьшением временивозвратного кровенаполнения – т.е.
периода от момента прекращения движениядо восстановления исходного объема венозного русла. Таким образом,посттромботическая болезнь ассоциируется с недостаточным снижением (или21увеличением в случае тяжелой обструкции) интравенозного давления во времяходьбы и быстрым возвратом показателя к исходному уровню, что определяетхроническую перегрузку глубоких вен, передающуюся на подкожное венозноерусло через бесклапанные перофранты стопы и формирующиеся несостоятельныеперфоранты голени [189]. Было продемонстрировано, что в условиях глубокогорефлюкса давление в подкожных венах над несостоятельными перфорантамиможет достигать 120 мм рт.ст. [185], что способствует вторичной варикознойтрансформации подкожных вен, формированию их клапанной недостаточности иусугублению АВГ.
Избыточное давление в глубоких и подкожных венах такжепередается на сосуды микроциркуляции. Известно, что микроциркуляторноерусло защищено от гидростатического давления за счет наличия артериовенозного рефлекса, уменьшающего артериальный приток в вертикальномположении тела [37, 38], а также за счет клапанов мелких ветвей подкожных вен,максимальное число которых располагается в притоках 3-го порядка [321].Декомпенсация названных механизмов при ПТБ приводит к перегрузкемикроциркуляторного русла и обуславливает возникновение субъективныхсимптомов и объективных признаков ХЗВ.
Было показано прогрессивноеухудшение кожной микроциркуляции у пациентов с различными формами ХЗВ,имеющее наибольшую выраженность при трофических нарушениях [322]. Впоследние годы окончательно установлено, что основные симптомы и признакиХЗВ, возникающие в условиях венозной гипертензии, имеют в своей основепатологическоелейкоцитарно-эндотелиальноевзаимодействие,сопровождающееся выходом активированных лейкоцитов за пределы сосудистогорусла, что приводит к альтерации и воспалению кожи и мягких тканей илиремоделированию сосудистой стенки [39, 40, 86, 247].Таким образом, в основе ПТБ лежит АВГ, возникающая в результатеформирования рефлюкса, обструкции или (чаще) их сочетания, которые приводяткнарушениямсистемымикроциркуляцииилимфатическогодренажа,результирующие в виде возникновения клинических проявлений. Было показано,22что величина АВГ прямо коррелирует с частотой регистрации трофическихнарушений и венозных трофических язв [217, 245].3.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
