Диссертация (1174348), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Впервые об атипичном течении ПЭ упоминалось еще в 60-70 гг.прошлого века, однако в последнее десятилетие это понятие расширено ввидуроста частоты таких форм, несмотря на это что строгого определения атипичнойПЭ не существует [64,123].С целью определения особенностей течения тяжелых форм ПЭ всовременных условиях, нами было проведено ретроспективное исследование 152историй родов пациенток с тяжелой ПЭ и Э.
Тяжесть ПЭ оценивалась посовокупности как основных, так и дополнительных симптомов ПЭ, с учетомнаиболее измененного показателя, а так же общему состоянию пациентки. Длявыявления характерных особенностей течения ПЭ, были составлены 3 группы: в Iгруппу вошли 130 пациенток с тяжелой ПЭ, во II группу – 12 пациенток, укоторых на фоне ПЭ развился приступ эклампсии. Благодаря своевременной иадекватной терапии проявления заболевания в обеих группах были купированы ипациентки выжили.
III группа – 10 пациенток, погибших во время беременности(3), родов (2) и послеродовом периоде (5) с период с 2015 по 2017 гг. Москва отПЭ и ее осложнений. У пациенток III группы учитывались результатыпатогистологической экспертизы. Данные анамнеза, течение предыдущих иданной беременности у пациенток, не наблюдавшихся в женской консультации вовремя беременности и поступивших в стационар в крайне тяжелом состояниисобрана со слов родственников.48Своевременная диагностика ПЭ и ее терапия напрямую зависили отрегулярного посещения женской консультации. Все пациентки с тяжелой ПЭсостояли на учете в женской консультации, а 108 (83,1%) из них посещали врачарегулярно. Несмотря на это, у них развилась тяжелая преэклампсия, однако,благодаря регулярному наблюдению, они были своевременно госпитализированы,что,вероятно,позволилоизбежатьразвитияэклампсии,полиорганнойнедостаточности и летальных исходов.
Среди пациенток с эклампсией на учете вженской консультации состояло 10 из 12 пациенток; из числа погибших оттяжелой ПЭ половина (5 из 10) не наблюдались у врача. В общей сложности, из22 пациенток II и III групп, 7 (31,8%), поступившие в стационар в наиболеетяжелом состоянии (после приступа эклампсии дома и/или с признакамиполиорганной недостаточности) не наблюдались в женской консультации.Полученные результаты доказывают важность амбулаторного наблюдения побеременности и просветительской работы в этом направлении.Возраст пациенток варьировал от 18 до 47 лет.
18-19 лет – 18 (11,8%), 20-29лет – 41 (26,9%), 30-35 лет – 49 (32,2%), старше 35 – 44 (28,9%). При этомобращало на себя внимание, что половина (5 из 10) погибших пациенток быламоложе 20 лет, что указывает на недостаточную настороженность в отношениипациентокэтойвозрастнойгруппы,которыхпринятосчитатьусловно«здоровыми».45 (29,6%) пациенток были первородящие, 107 (70,4%) –повторнородящие,из которых 100 (93,5%) – с тяжелой ПЭ, 4 (3,7%) – с эклампсией, 3 (2,8%) –погибшие.
При этом у 37 из 100 с тяжелой ПЭ отмечена ПЭ во время предыдущейбеременности, а у 43 из 100 предыдущая беременность протекала на фоневыраженных отеков; у всех повторнородящих с эклампсией предыдущаябеременность осложнилась ПЭ, то есть из 107 повторнородящих у 41 (38%) былаПЭ в анамнезе.Выделяют рано (до 34 недель) и поздно начавшуюся преэклампсию (после34 недель).
Рано начавшаяся преэклампсия сопряжена с более выраженнымиосложнениями для матери и плода: преждевременная отслойка нормально49расположенной плаценты, задержка роста плода 2-3 ст., индуцированныепреждевременные роды, тяжелая асфиксия [67,173]. В нашем исследовании раноначавшаяся ПЭ отмечена у 31 (21,7%) пациенток, из них 25 – с тяжелой ПЭ, 5 – сэклампсией и 1 погибшая. Основная клиническая характеристика представлена втаблице 2.Таблица 2Основная клиничсекая характеристика исследуемых групп пациенток с тяжлымиформами ПЭХарактеристикаТяжелая ПЭЭклам сия,Тяжелая ПЭ/Эn=130выжившиеогибшиеn=12n=10103520-29 лет372230-35 лет444135-44 года3932Паритет3087повторнородящие10043ПЭ в анамнезе3711НЖО6924заболевания70324944Возраст18-19 летпервородящиемочевыделительнойсистемыАГ50Таблица 2 (продолжение)Основная клиничсекая характеристика исследуемых групп пациенток с тяжлымиформами ПЭХарактеристикаТяжелая ПЭЭклам сия,Тяжелая ПЭ/Эn=130выжившиеогибшиеn=12n=10доношенный401434-36.6 нед.654528-33.6 нед.2551доношенный635734-36.6 нед.446228-33.6 нед.1911доношенный987834-36.6 нед.305228-33.6 нед.200Срок беременности(гос итализа ия)Срок беременности(ро ы)Внастоящеевремявсебольшуюпопулярностьприобретает«персонифицированная медицина» и индивидуальный подход к пациентам,основанных на достижениях в области геномики и протеомики.
К настоящемумоментувыделеныгруппыгенов(метаболизма,главногокомплексагистосовместимости, системы свертывания крови, цитокинов, факторов роста,сосудистой системы и т.д.), участвующих в развитии этого осложнения51беременности [1,7,51]. К сожалению, на данный момент их исследование невнедрено в клиническую практику. В свете предполагаемой генетическойпредрасположенности к ПЭ, особое внимание мы уделили семейному анамнезу.Выявлено, что у каждой пятой (26 – 20,0%) пациентки с тяжелой ПЭ и каждойтретей (4 - 66,7%) с эклампсией беременность ближайших родственников поматеринской линии осложнилась ПЭ.Частота ПЭ выше при наличии экстрагенитальной патологии [194].
В нашемисследовании соматический анамнез был отягощен у каждой второй. Чащеостальных наблюдались нарушения жирового обмена (НЖО) – у 75 (49,3%),заболевания мочевыделительной системы –75 (49,3%), нейроциркуляторнаядистония (НЦД) по гипертоническому типу или АГ – 57 (37,5%). Частотаэкстрагенитальной патологии у пациенток с тяжелыми формами ПЭ в 2 раза вышесреднепопуляционной, достоверных различий между группами выявлено не было.Из пациенток с тяжелой ПЭ 63 (41,4%) поступили в стационар вдоношенном сроке, 44 (33,8%) – в 34-36.6 нед., 19 (14,6%) – в 28-33.6 нед. Среди12 пациенток с эклампсией на момент госпитализации у 5 (41,7%) былдоношенный срок беременности, 6 (50%)– 34-36.6 нед., 1 (8,3%) – 28-33.6 нед.
Изчисла 10 погибших во время беременности 7 (70%) были госпитализированы вдоношенном сроке, 2 (20%) – в 32-36.6 нед., 1 (10%) – 28-31.6 нед.Основными симптомами ПЭ в настоящее время принятосчитатьповышение АД и протеинурию [26,168]. Критерием тяжелой ПЭ является уровеньАД ≥160/110 мм.рт.ст. В нашем исследовании АГ различной степени тяжестиотмечена у всех пациенток I и II групп и у 6 из 10 (60%) – III группы (табл. 3).У 4 из 10 погибших пациенток АД было в пределах 130/90 мм.рт.ст., чтоотносится к нормотензии.
Следует подчеркнуть, что значение АД оценивалось безучета исходных (нормальных для пациентки) его значений. У 33 пациенток стяжелой ПЭ, 8 – с эклампсией и 7 погибших пациенток наблюдалась умереннаяАГ или нормотензия, однако, при анализе исходных цифр АД выявлено, что у 1/3из них установлено повышение САД на на 40-45 мм.рт.ст., а у 1/3 – на 60мм.рт.ст. и более. На рисунке 3.1 представлено распределение степени АГ внутри52групп до (рис.
2а) и после переоценки с учетом нормальных для пациентокзначений АЛ (рис. 2б).Таблица 3Характеристика АД у пациенток с тяжелой ПЭ и ЭТяж. ПЭ(I груЭклам сияа) n=130(II груПогибшиеа) n=12УмереннаяТяжелаяУмереннаяТяжелаяАГАГАГАГ33 (25,4%)97 (74,6%)8 (66,6%)4 (33,4%)(III груа) n=10Нормотензия УмереннаяАГ4 (40%)3 (30%)ТяжелаяАГ3 (30%)Приведенные данные свидетельствуют о том, что наиболее оптимальнымявляется учет исходного уровня АД пациенток, к которому они адаптированны, исчитать значимым повышение САД на 20-30 мм рт. ст., и ДАД на 10-15 мм рт. ст.от исходного. Это согласовывается с данными зарубежной литературы. Так, впоследние появились сообщения с рекомендацией использовать взятый за нормупоказатель в 80 мм рт. ст.
для ДАД и повышение его на 15 единиц и больше какфактор ранней диагностики ПЭ [207].Второй из основных симптомов ПЭ – протеинурия. Критерием тяжелой ПЭявляется массивная протеинурия ( >5г / 24 ч, или > 3 г/л в двух порциях мочи,взятых с интервалом в 6 часов, или «+++» по тест-полоске). В нашемисследовании протеинурия различной степени выраженности отмечена у 94 из130 пациенток с тяжелой ПЭ, у 7 из 12 выживших после эклампсии и у 4 из 10погибших от тяжелых форм ПЭ. Из всех пациенток с тяжелыми формами ПЭумеренная протеинурия отмечена у 36 (23,7%), массивная – у 69 (45,4%).Обращает на себя внимание отсутствие статистически достоверной разницы встепени выраженности протеинурии как внутри групп, так и между ними (рис.3).Указанное свидетельствует о целесообразности учитывать любое количественноеопределение белка в моче при постановки диагноза тяжелой ПЭ.532а2бРис.
2 (а, б). а – Степень выраженности АГ у паиенток с тяжелыми формами ПЭбез учета нормальных значений;б – Степень выраженности АГ у паиенток стяжелыми формами ПЭ после переоценки с учетом нормальных значений.Примечание: * – Анализ внутригрупповых различи проведен по критери χ²,p<0,0554Рис. 3. Степень протеинурии у пациенток с тяжелыми формами ПЭПримечание: * – Анализ внутригрупповых различи проведен по критериχ²,p<0,05До недавнего времени третьим классическим симптомом ПЭ являлисьотеки.
В настоящий момент отеки не учитываются при постановке диагноза ПЭ ив оценке степении ее тяжести, так как принято считать, что они сопровождают до80%физиологическипротекающихбеременностей[168,207].Внашемисследовании патологические отеки отмечены у трети пациенток с тяжелой ПЭ,половины – с эклампсией и у 2/3 погибших пациенток (рис. 4).Высокая частота умеренных значений АГ и протеинурии у пациенток сэклампсией и погибших от ПЭ ставит под сомнение выведение отеков изкриетриев ПЭ. Отеки любой степени выраженности (скрытые и явные) болееправильно с клинических позиций рассматривать патологическим явлением,особенно если они сочетаются с отрицательным диурезом.55Рис.
4. Отечный синдром пациенток с тяжелыми формами ПЭВажное значение для диагностики ПЭ и оценки степени ее тяжести имеютжалобы пациентки. В нашем исследовании достоверно чаще в структуре жалоботмечена головная боль (64 - 42,1%, р<0,01, анализ различий проведен покритерию χ²). Кроме головной боли, в структуре жалоб при поступленииотмечены нарушения зрения, боли в эпигатсрии, тошноту, рвоту (табл. 3).Оценивая дополнительные лабораторные критерии ПЭ (табл. 4), обращаетна себя внимание, что тромбоцитопения отмечена у 53 (34,9%), гиперкоагуляция– 29 (19%), гипоальбуминемия – 50 (32,9%), повышение трансаминаз печени – у49 (32,2%).У 40 (26,3%) обследованных диагностировано нарушение маточноплацентарного кровотока и внутриутробная задержка роста плода II-III степени:31 (23,8%) – при тяжелой ПЭ, у 4 из 12 c эклампсией и у 5 из 10 погибшихпациенток.56Таблица 3Жалобы пациенток с тяжелыми формами ПЭВсегоТяж.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
