Диссертация (1174348), страница 11
Текст из файла (страница 11)
Из низ характерными были НЖО у 7 (19,4%), АГ или гипертоническаяболезнь у 6 (16,6%), заболевания мочевыделительной системы (хроническийцистит, острый пиелонефрит в анамнезе) у 6 (16,6%), что в 2 раза вышесреднепопуляционной.У 29 (80,6%) умеренная ПЭ диагностирована до данной госпитализации.Срок манифестации симптомов ПЭ был 30-32 недели у 9 (25%), 34-36 недель – у20 (55,6%). Все они получали антигипертензивную терапию и наблюдалисьамбулаторно.68В последующем пациентки были госпитализированы в ОРИТ с симптомамиПЭ и жалобами на головную боль из приемного (16) или послеродовогоотделения (20).Срок беременности на момент госпитализации составил: 34-36.6 недель – у10, 37-40.6 недель – у 6.
В послеродовом периоде пациентки переводились через12-48 ч. после родоразрешения.Из 16 беременных на момент поступления в ОРИТ уровень АД был 130/90 –2, 140-159/100 – 8, 160-180/100-100 – 6. Протеинурия выявлена у 13 из 16:умеренная – 8, массивная – 5. Из дополнительных симптомов ПЭ почти у всехбеременных (14 из 16) отмечены отеки ног и кистей; у половины (7) –тромбоцитопения (110-150 *109 /л); повышение уровня трансаминаз печени (АЛТ,АСТ) в 2-3 раза – 4. По данным ультразвукового исследования плода идопплерометрии кровотоков в маточно-плацентарном комплексе, задержка ростаплода I степени диагностирована у 4, умеренное маловодие – у 7, нарушениекровотоков в маточных артериях – у 8.Среди 20 пациенток, поступивших в палату интенсивной терапии послеродов, на момент возникновения головной боли уровень АД составил: 130/90 ммрт.ст.
– у 2, 140-159/100 мм рт.ст. – у 10, 160-180/100-100 мм рт.ст. – у 8, то естьболее чем у половины цифры АД соответствовали умеренной ПЭ. Припоступлении в стационар и во время родов, а так же в послеродовом периоде доухудшения состояния уровень АД у них варьировал от 120/80 до 135/85 мм рт.ст.Протеинурия выявлена у 9: умеренная – 5, массивная – 4. Из дополнительныхсимптомов ПЭ почти у всех (14 из 16) отмечены отеки ног и кистей; у половины(9) – тромбоцитопения (110-150*109 /л); 4 – повышение уровня трансаминазпечени в 2-3 раза. У 12 роды велись через естественные родовые пути на фонеэпидуральной анестезии, 8 были родоразрешены путем операции кесаревасечения (4 – в плановом порядке, учитывая несостоятельный рубец на маткепосле операции кесарева сечения, 4 – учитывая острую гипоксию плода в первомпериоде родов).
Все пациентки получали антигипертензивную терапию в69послеродовом периоде, однако, магнезиальная терапия никому из них непроводилась.Из вышеуказанного следует, что более чем у половины (24 – 66,7%) ПЭпротекала атипично: уровень АД и протеинурии – «классических» критериев ПЭ– не соответствовал реальной тяжести состояния пациенток (рис. 13), котораябыла обусловлена их сочетанием с дополнительными критериями (отеки,тромбоцитопения, повышения уровня трансаминаз печени – рис.
14) и признакампоражения ЦНС (головная боль).Для объективной оценки состояния ГМ и уточнения тяжести состояниявсем было проведено МРТ головного мозга. У 17 (47,2%) диагностированыразличные изменения ГМ (таблица 15). У 15 из них (41,7%) выявленная патологиясвязана с АГ: синдром задней обратимой энцефалопатии (PRES) – у 5 (13,9%)(рис. 15а), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК – рис. 15б ) – 2(5,6%), очаги сосудистого генеза – 8 (22,2%); у 2 выявленные изменения несвязаны с АГ: киста левой височной области – 1 (2,8%), микроаденома гипофиза –1 (2,8%) (рис.
15в); пациентки направлены к профильным специалистам. У 19(52,8%) патологических изменений ГМ по данным МРТ выявлено не было.Рис. 13.Выраженность основных симптомов ПЭ в зависимости от результатовМРТ головного мозгаПримечание: * – Анализ внутригрупповых различи проведен по критериp<0,05χ²,70Рис. 14. Дополнительные симптомы ПЭ в зависимости от результатов МРТголовного мозгаВтаблице15представленораспределениерезультатовМРТГМотносительно времени проведения исследования (во время беременности/впослеродовом периоде). Достоверно чаще (p<0,05, по критерию χ²) изменения поданным МРТ выявлены в послеродовом периоде.
Учитывая атипичных характертечения ПЭ у половины пациенток, было уделено особое внимание анализуособенностей течения и проявлений данного заболевания в зависимости отрезультатов МРТ головного мозга.71Таблица 15Изменения, выявленные при проведении МРТ головного мозга во времябеременности и в послеродовом периоде у пациенток с ПЭМРТ во времябеременности (n)16PRES3ОНМКОчаги сосудистогогенеза2МРТ впослеродовомпериоде (n)2022 (5,6%)68 (22,2%)2 (5,6%)киста височной11 (2,7%)11 (2,7%)512*17 (47,2%)11819 (52,8%)областимикроаденомагипофизаИзменения необнаруженыПримечание: * – анализ различигруппамиp<0,05365 (13,9%)связанная с АГизменени(n, %)2Патология, неВсего выявленоВСЕГОча тоты вы вленныхизмененимежду(во врем беременно ти и по ле родов) проведен по критериχ²,7215а15б7315вРис.
15 (а-в).а – Аксиальное изображение FLAIR, в кортикальных исубкортикальных отделах правой затылочной доли зона вазогенного отека(PRES); б – Аксиальное DWI изображение, зона ограничения диффузии в левомполушарии мозжечка – ОНМК в острейшую-острую стадию; в – Сагиттальное Т2взвешенное изображение, микроаденома гипофиза.PRES, который по результатам нашего исследования выявлен как во времябеременности (у 3), так и в послеродовом периоде (у 2), характеризуется, в случаесвоевременнойдиагностикииадекватнойтерапии,обратимойлейкоэнцефалопатией при отсутствии существенной деструкции белого вещества.При отсутствии своевременного лечения, он может привести к отсроченномунеобратимому повреждению тканей мозга, что подчеркивает необходимостьраннейдиагностики, определяющей тактику ведения пациентки[12,47].Считается, что PRES развивается в ответ на внезапное, резкое повышение АД споследующим нарушением ауторегуляции мозгового кровообращения, в то времякакабсолютное значение цифр АД не столь показательно [88], чтоподтверждается данными нашего исследования.
Обращает на себя внимание, что3 из 5 пациентки с PRES поступали в стационар с первым за время беременности74эпизодом подъема АД, а уровень его на момент приступа головной боливарьировал в пределах 130-159/90-100 мм рт.ст., в то время как АД, к которомуони адаптированы – 100-110/70 мм рт.ст. Протеинурия отмечена лишь у 2, у всех– умеренная. Из дополнительных критериев ПЭ у всех – отеки голеней и стоп, у 2из 5 – тромбоцитопения (рис.
4.2).Учитывая выявленные изменения, 3 беременных родоразрешены путемоперации кесарева сечения в экстренном порядке, 2 родильницы переведены вОРИТ, то есть результаты МРТ головного мозга позволили уточнить степеньтяжести состояния, избежать необоснованного пролонгирования беременности ипровести адекватную терапию в послеродовом периоде.Данные обследований в Nationwide Inpatient Sample женщин в возрасте от15 до 44 лет свидетельствуют о том, что большинство ОНМК, ассоциированных сбеременностью, происходили в послеродовом периоде. В нашем исследованииуказанная патология выявлена у 2 пациенток – в послеродовом периоде, при этому обеих – по геморрагическому типу.
Пациентки были госпитализированы встационар с первым за время беременности эпизодом подъема АД, а уровень егона момент приступа головной боли, который у одной из них сопровождалсячастичной потерей зрения правым глазом, составил 140-159/100 мм рт.ст. (рис.4.1) У обеих выявлена протеинурия: умеренная – 1, массивная – 1, а так жеотмечены отеки и тромбоцитопения (рис. 4.2). Имеются данные литературы освязи ишемического и геморрагического инсультов при ПЭ с PRES, что еще разуказывает на необходимость своевременной диагностики последнего с цельюизбегания кровоизлияний в головной мозг [93,134].Очаги сосудистого генеза, выявленные в нашем исследовании у 2беременных и 6 родильниц, отражают ишемию тканей ГМ на фоне периодическихподъемов АД; у всех 8 пациенток АГ диагностирована до беременности, терапиюполучали нерегулярно.
Выявление таких очагов чаще всего характерно дляпациенток с гипертонической болезнью в анамнезе, для гипертоническихрасстройств беременности, особенно на фоне кризового течения, отсутствия илинеадекватной антигипертензивной терапии. Хотя данный вид изменений ГМ не75являетсяострымсостояниеизачастуюпротекаетбессимптомно,принесвоевременном назначении адекватной антигипертензивной терапии, в зонахишемии может развиться ОНМК [10,19].Всем 8 пациенткам с очагами сосудистого генеза по данным МРТ диагнозПЭ был выставлен до госпитализации. Симптомы ПЭ впервые отмечены в сроки30-34.6 недель, а на момент госпитализации длительность течения заболеваниясоставила не менее 4 недель, что и обуславливает выявленные изменения.
Намомент поступления в стационар уровень АД варьировал в пределах 140-170/100мм рт.ст., у всех выявлена протеинурия (5 – умеренная, 3 – массивная) (рис. 16).Кроме того, у 5 отмечены отеки, 4 – тромбоцитопения, 2 – повышениетрансаминаз печени. МРТ во время беременности в связи с жалобами наголовную боль проведено двум из этой группы.
Учитывая выявленные измененияи сочетание всех критериев ПЭ, обе беременные были родоразрешены путемоперации кесарева сечения. У 6 головная боль впервые отмечена в послеродовомпериоде, из них у 2 роды протекали через естественные родовые пути, 4 былиродоразрешены путем операции кесарева сечения, учитывая высокие цифры АД всочетании с другими критериями ПЭ и неэффективностью терапии и получалиантигипертензивную терапию в послеродовом периоде.Таким образом, применение МРТ ГМ дает возможность своевременновыявлять изменения в ЦНС при ПЭ, что способствует выработке адекватнойтактике ведения пациентки и снижению тяжелых осложнений, в частности,кровоизлияний в головной мозг.У 19 изменения ГМ при МРТ не выявлены.
Из них 5 МРТ было проведеново время беременности, 14 – после родов. Всех беременных, несмотря наотсутствие изменений ГМ по данным МРТ, родоразрешили путем операциикесарева сечения, учитывая высокие цифры АД при поступлении 155-170/100 ммрт.ст., неэффективность проводимой терапии и различное сочетание АГ спротеинурией (10), отеками (13), тромбоцитопенией (7) и повышениемтрансаминаз печени(6).
У этих пациенток, как правило, выраженность«классических» симптомов ПЭ соответствовала тяжести состояния, что помогло76избежать необоснованного пролонгирования беременности. Из 14, которым МРТбыло проведено после родов у 12 ПЭ была диагностирована до беременности, ониполучали антигипертензивную терапию до родов и в послеродовом периоде.Однако им не проводилась магнезиальная терапия, что, вероятно, послужилопричиной прогрессирования заболевания и головной боли в послеродовомпериоде. Адекватная терапия способствовала стабилизации состояния.Таким образом, применение МРТ ГМ, наряду с объективной оценкойсостояния ЦНС, позволило более точно определить степень тяжести ПЭ, чтоспособствовало проведению своевременного родоразрешения и адекватнойтерапии. МРТ ГМ показано всем пациенткам с ПЭ в случае возникновенияневрологической симптоматики вне зависимости от степени выраженностиосновных симптомов ПЭ.Рис.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
