Диссертация (1174348), страница 14
Текст из файла (страница 14)
III группусоставили 10 пациенток, погибших от осложнений тяжелой ПЭ: эклампсия – 3,кровоизлияние в головной мозг – 3, полиорганная недостаточность – 2, HELLPсиндром – 2.Особое внимание было уделено особенностям течения ПЭ у пациенток Iгруппы для составления общей картины клинического течения заболевания всовременных условиях, а так же сравнительному анализу пациенток II и IIIгруппы для выявления особенностей течения ПЭ при максимальной степени еетяжести и выявления причины материнской смертности от ПЭ.Возраст пациенток имел большую вариабельность и статистически неотличался между группами. Обращало на себя внимание, что у половиныпогибших пациенток возраст составил 18-19 лет, что может косвенно указыватьна о недостаточную настороженность в отношении молодых пациенток, которыхусловно принято считать «здоровыми».Представляет интерес тот факт, что у 39 (36,4%) повторнородящихотмечена ПЭ во время предыдущей беременности, что может свидетельствовать огенетической предрасположенности ее развития.
Кроме того, у 25 (23,4%)повторнорожавших во время предыдущей беременности были диагностированыразличные признаки фето-плацентарной недостаточности (ВЗРП, маловодие).В литературе часто указывается на связь ПЭ с рядом соматическихзаболеваний матери: хроническая артериальная гипертензия, заболевания почек(хроническийпиело-игломерулонефрит,мочекаменнаяболезнь),эндокринопатии и другие [13].
В нашем исследовании частота экстрагенитальнойпатологиив1,5-2разапревышаласреднепопуляционную,особенно–повышенный индекс массы тела (70 – 46,1%) и патология почек (58 – 38,2%).Учитывая важность своевременнойдиагностики ПЭ и точной оценкистепени ее тяжести для выработки адекватного плана ведения пациенток, намибыла проанализирована частота встречаемости и степень выраженности основных93и дополнительных симптомов данного осложнения беременности, а так женаиболее частые их сочетания.ОсновнымсимптомомПЭсчитаетсяАГ.Согласнодействующимклиническим рекомендациям, критерием тяжелой ПЭ является уровень АД≥160/110 мм рт.ст.
В нашем исследовании АГ различной степени тяжести(тяжелая – 104 - 68,4%, умеренная – 44 - 28,9%) отмечена у всех пациенток I и IIгрупп и у 6 из 10 (тяжелая – 3 - 30%, умеренная – 3 - 30%) – III группы. Следуетособо подчеркнуть, что значение АД оценивалось без учета исходных(нормальных для пациентки) его значений.
У 4 (40,0%) погибших пациенток АДбыло в пределах 130/90 мм рт.ст., что относится к нормотензии, однако поотношению к нормальным для них значениям (90/60 мм рт.ст.), установленоповышение САД на 40-45 мм рт.ст. У 33 пациенток с тяжелой ПЭ, 8 – сэклампсией и 7 погибших пациенток наблюдалась умеренная АГ илинормотензия, однако, при анализе исходных цифр АД выявлено, что у 1/3 из нихустановлено повышение САД на 60 мм рт.ст. и более. Приведенные данныесвидетельствуют о том, что наиболее оптимальным является учет исходногоуровня АД пациенток, к которому они адаптированны, и считать значимымповышение САД на 20-30 мм рт.ст., и ДАД на 10-15 мм рт.ст.
от исходного.Согласно клиническим рекомендациям по АГ 2017 года Американскойколлегии кардиологов и Американской ассоциации по проблемам сердца, уровеньСАД 120-129 и ДАД<80 мм рт. ст. должен расцениваться как повышенный, а приСАД 130-139 или ДАД 80-89 мм рт.ст. выставляется диагноз АГ. В случаепопадания САД и ДАД в разные категории, рекомендуется оценивать АГ понаиболее высокой категории. Это согласуется с полученными нами данными,которые свидетельствуют о том, что наиболее оптимальным является учетисходного уровня АД пациенток, к которому они адаптированны, а клиническизначимым необходимо повышение САД на 20-30 мм рт.
ст., и ДАД на 10-15 ммрт. ст. от исходного. Кроме того, видится целесообразным перенос нижнейграницы значения САД для постановки АГ со 140 до 130 мм рт. ст. Такиеизменение позволят поднять чувствительность АД как критерия до 98,7%.94Второй из основных симптомов ПЭ – протеинурия. Критерием тяжелой ПЭявляется массивная протеинурия ( >5г / 24 ч, или > 3 г/л в двух порциях мочи,взятых с интервалом в 6 часов, или «+++» по тест-полоске).
Из всех пациенток стяжелыми формами ПЭ умеренная протеинурия отмечена у 36 (23,7%), массивная– у 69 (45,4%), а у остальных 47 (30,9%) была выявлена протеинурия, однакоуровень белка в моче не достигал диагностически значимого. То есть с однойстороны достоверно чаще (p<0,05, по критерию χ²) была выявлена массивнаяпротеинурия, однако то или иное количество белка в моче было определено увсех пациенток с тяжелой ПЭ.Белок в моче выявлен у 7 из 12 (58,3%) выживших после эклампсии и у 4 из10 (40,0%) погибших от тяжелых форм ПЭ. Важно отметить, что у пациенток этихгрупп достоверно чаще (p<0,05, по критерию χ²) было определено в мочедиагностически незначимое количество белка или его отсутствие. Полагаем, чтоэто может быть связано с тяжелой почечной недостаточностью и снижениемдиуреза вплоть до анурии у 4 из 10 погибших пациенток, что не дает возможностьадекватно провести исследование.
С учетом этого, мы считаем целесообразнымучитывать любое количественное определение белка в моче при постановкидиагноза тяжелой ПЭ в сочетании с другими ее симптомами, что обеспечитчувствительность данного критерия в ее диагностике до 70%.В 2005 года на форуме «Мать и дитя» для данного осложнениябеременности была предложена классификация Г.М.
Савальевой, поддержаннаябольшинством присутствующих, в которой был рекомендовал ряд параметров,необходимых для ее диагностики. В соответствии с этой классификацией, донедавнего времени третьим классическим симптомом ПЭ, согласно являлисьотеки. Следует отметить неоднозначность современного подхода к этомусимптому ПЭ.В настоящиймомент, в соответствиис клиническимирекомендациями, они не учитываются при постановке диагноза ПЭ и в оценкестепени ее тяжести, так как принято считать, что отеки сопровождают до 80%физиологически протекающих беременностей.95В нашем исследовании патологические отеки (на фоне отрицательногодиуреза, анасарка, резкая прибавка массы тела) отмечены у трети пациенток стяжелой ПЭ, половины – с эклампсией и у 2/3 погибших пациенток.
Высокаячастота умеренных значений АГ и протеинурии у пациенток с эклампсией ипогибших от ПЭ наряду с частотой массивных отеков в этих группах, ставит подсомнение выведение отеков из криетриев ПЭ, поскольку это ведет к позднейпостановке диагноза и недооценке степени тяжести. Отеки любой степенивыраженности (скрытые и явные), а особенно массивные и быстро нарастающие,более правильно с клинических позицийрассматривать патологическимявлением, особенно если они сочетаются с отрицательным диурезом. В такомслучае, чувствительность данного критерия в диагностике ПЭ составит 48,7%.В мировом сообществе акушеров-гинекологов нет однозначного мнения одополнительных критериях и особых состояниях, характеризующих тяжесть ПЭ.Наиболее общепринятыми являются такие клинико-лабораторные симптомы как:головная боль, нарушения зрения, боли в эпигастрии и правом наружномквадранте, тошнота, рвота, тромбоцитопения, повышение в 2 и более раз уровнятрансаминаз печени, гипопротеинемия [45,207].В нашем исследовании достоверно чаще в структуре жалоб отмеченаголовная боль (64 - 42,1%, *p<0,05, по критерию χ²) Кроме головной боли, вструктуре активных жалоб отмечены нарушения зрения (23 – 15,1%), боли вэпигастрии (22 – 14,5%), тошнота и рвота (15 – 9,9%).
Статистически значимыхотличий частоты встречаемости этих жалоб между группами выявлено не было.При оценке дополнительных лабораторных критерии ПЭ выявлено:тромбоцитопения – у 53 (34,9%), гипоальбуминемия – 50 (32,9%), повышениетрансаминаз печени – 49 (32,2%), гиперкоагуляция –статистическоманализе,различивчастоте29 (19%). Привстречаемостиразличныхлабораторных изменений по группам выявлено не было, что свидетельствует означимости всех дополнительных критериев заболевания в оценке тяжестисостония пациентки.96Проанализировавструктуружалоб,клиническихилабораторныхсимптомов ПЭ и их наиболее частые сочетания, по результатам нашегоисследования мы выделили 3 основные формы течения тяжелой ПЭ:«классическая», с преимущественно «центральным» и «печеночным» синдромамиКлассическая форма отмечена у 58 (38,2%), клинически выражаетсятяжелой АГ, выраженной протеинурией в сочетании с отеками и лабораторнымиизменениям или без них.«Центральный» синдром – у 51 (33,6%) пациенток – представляет собойсочетание АГ различной степени тяжести и головной боли, в то время какпротеинурия и отеки отмечены у 1/3.
Особенностью «центрального» синдромаявляется быстрое развитие его клинических проявлений, что связано сограниченным пространством внутри мозгового отдела черепа и быстрымпроявлением клиники при нарастании отека головного мозга.«Печеночный» синдром – у 18 (11,8%) – включает в себя жалобы натошноту или боли в эпигастрии, АГ и протеинурию различной степенивыраженности,патологическиеотеки,тромбоцитопению,повышениетрансаминаз печени. Он может достаточно длительно протекать без выраженныхсимптомов, проявляясь лишь изменениями лабораторных показателей, споследующим резким ухудшением общего состояния и развитием печеночнойнедостаточности.Обращает на себя внимание тот факт, что у пациенток с эклампсией ипогибших пациенток чаще отмечено течение ПЭ по типу «центрального» и«печеночного» синдромов.
Это еще раз подчеркивает необходимость тщательнойоценки совокупности всех симптомов ПЭ для выставления адекватной степенитяжести, так как у пациенток с данными формами протекания данногоосложнения беременности, основные симптомы – АГ и протеинурия – могут бытьумеренными или отсутствовать вовсе.Выделение понятия атипичной преэклампчии имеет большое значение дляклинический практики, поскольку атипично протекающие формы чаще другихостаются длительное время недиагностированными, что ведет к запоздалому97началу терапии и худшим исходам. Точного определения в настоящий моментнет, но наиболее часто под атипичной понимают ПЭ с АГ, но без протеинурииили с протеинурией без АГ, а так же резвившуюся до 20 недель и в позднемпослеродовом периоде.Анализ полученных нами в ходе исследования данных показал, что почти уполовины пациенток с тяжелыми формами заболевание протекало именноатипично – значения АГ и выраженность протеинурии не соответствовалитяжести состояния у 45 (29,6%), АГ без протеинурии – у 34 (22,4%), протеинуриябез АГ в сочетании с отеками и дополнительными лабораторными критериямиПЭ – у 21 (13,8%).
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
