Диссертация (1174348), страница 15
Текст из файла (страница 15)
При этом у наиболее тяжелых пациенток (II и III групп)частота сочетания тяжелой АГ и выраженной протеинурии не превышала 30%, всвязи с чем тяжесть их состояния была недооценена, несмотря на целый ряддополнительных критериев (массивные отеки, головная боль, снижение числатромбоцитов, повышение уровня трансаминаз печени и другие).Таким образом, под «атипичной» целесообразно понимать те клиническиенаблюденияПЭ, когдатяжестьсостоянияпацинеткинесоответствуетвыраженности основных критериев ПЭ – АГ и протеинурии.
Именно для такихформ ПЭ важно учитывать все вышеописанные ее дополнительные симптомы сцелью адекватной оценки степени тяжести заболевания и назначения адекватнойтерапии, а так же своевременного родоразрешения.В классификации, используемой до 2015 года, такое состояние носилоназвание «преэклампсия» и было удобно для клинической практики, так как дляэтого состояния был выработан четкий алгоритм действий, в том числе –родоразрешение в экстренном порядке после стабилизации состояния пациентки–что помогало избегать развития тяжелых осложнений.
В настоящее времясимптомы, ранее характерные для преэклампсии включены в критерии тяжелойформы заболевания, но они не выделяются отдельно, как требующие повышеннойнастороженности врача в отношении развития эклампсии.По результатам нашего исследования видется целесообразным включить всуществующую классификацию понятие«угрожающего состояния» или98«критическую стадию», представляющую собой сочетание различных симптомов,жалоб, лабораторных изменений, свидетельствующих о дисфункции жизненноважных органов и требующее экстренного оперативного родоразрешения приотсутствии эффекта от проводимой терапии.Такая необходимость подтверждается опытом заграничных коллег, такобщество акушеров и гинекологов Канады разработало список «угрожающихсостояний» при ПЭ и их последствий, что соотносится с преэклампсией по старойклассификации.Чувствительность индивидуальной оценки жалоб пациенток, отдельныхдополнительных критериев ПЭ и, особенно, их сочетания с выделениемсиндромовсоставляетпреэклампсия»иот80выделениядо92%.понятияРасширениепонятия«тяжелая«критическаястадия»позволитсвоевременно диагностировать состояния, требующие экстренной помощи иродоразрешения и снизить уровень материнской смертности.Следует отметить, что вне зависимости от преобладания той или инойформытеченияПЭ,увсех10погибшихпациентокподаннымпатологоанатомического и патогистологического заключения отмечены признакиполиорганной недостаточности.
Особенно обращает на себя внимание поражениетрех органов-мишеней – почек, печени и головного мозга.Со стороны почек имеет место нефропатия по типу гломерулярногоэндотелиоза, гломерулонефрит (мембранозный, мезангиопролиферативный).Печень, макроскопически, как правило значительно увеличена в размерах, сподкапсульными кровоизлияниями и очаговыми и диффузными фокусамижелтушногоилинаблюдаютсябелесовато-желтушногоцентролобулярныеокрашивания.некрозы,Микроскопическиподкапсульныеивнутрипаренхиматозные кровоизлияния, очаговая/диффузная жировая дистрофиягепатоцитов.Симптомы поражения головного мозга в последнее время нередкозанимают лидирующее место по манифестации ПЭ. Определяются обширныевнутримозговые,вентрикулярныеи субарахноиднального кровоизлияния с99прорывом кровив желудочковую систему, требующие морфологическогоисключения возможного разрыва существующей аневризмы церебральныхсосудов.Крайне важным морфологическим подтверждением ПЭ и Э являетсядетальное комплексноеизучение маточно-плацентарной площадки как вудаленной матке, так и на аутопсии.
Данное комплексное исследование позволяетобъективно оценить просвет и состояние стенок маточно-плацентарных артерий,включая характерные для ПЭ. У всех погибших пациенток были выявленыизменения в виде неадекватной перестройки стенок спиральных артерий матки сразвитием субэндотелиального склероза и фрагментами мышечных волокон.Представленные данные аутопсии свидетельствуют о ведущей ролинарушения плацентации в патогенезе ПЭ и системность поражения организма внезависимости от преобладающих симптомов, что еще раз подчеркиваетнеобходимость учета всех симптомов ПЭ при постановке диагноза и оценкестепени ее тяжести.С учетом разнообразия форм течения ПЭ, важное значение имеетразработка объективных методов диагностики, позволяющих уточнять степеньтяжести заболевания и своевременно диагностировать его осложнения.Одним из тяжелых осложнений ПЭ является кровоизлияние в головноймозга, частота которого, по данным ВОЗ, за последние 5 лет в мире возросло в 6раз число (Отчет ВОЗ, 2017).
При определении состояния пациенток с ПЭвнимание врачей в основном приковано к двум основным её симптомам – АГ ипротеинурии – в то время как проявления неврологического дефицита частонедооцениваются, что может привести к тяжелым осложнениям, поэтому однимиз перспективных дополнительных методов диагностики является МРТ головногомозга.На втором этапе исследования, проведенокомплексное проспективноеисследование 36 пациенток с тяжелой ПЭ, которым было проведено МРТголовного мозга с целью определения диагностической ценности метода приданном осложнении беременности. В исследование были включены беременные и100родильницысПЭижалобаминаголовнуюболь.Пациенткибылигоспитализированы в ОРИТ с симптомами ПЭ и жалобами на головную боль изприемного (16) или послеродового отделений (20). У одной, поступившей послеродов, помимо головной боли отмечалась частичная потеря зрения правымглазом.Следует отметить, что по данным МРТ почти у половины – 17 (47,2%)диагностированы различные изменения ГМ. Выявленные изменения можноразделить на связанные с АГ (15 пациенток) и не связанные с АГ (2 пациентки).При этом в структуре изменений, связанных с АГ, можно выделить 2 группыизменений:острые–PRESиОНМКпогеморрагическомутипуипредсуществующие в течение длительного периода времени – очаги сосудистогогенеза.Обращает на себя внимание атипичность течения ПЭ у пациенток, которымМРТ было проведено во время беременности.
Так, уровень АД у беременныхсоставил: 130/90 – 2, 140-159/100 – 8, 160-180/100-100 – 6, то есть у 10 из 16 несоответствовал тяжелой АГ. Протеинурия – второй основной критерий ПЭ – также не соответствовала тяжести состояния у 11 из 16: умеренная – 8, массивная –5, а у 3 не отмечена. Тяжесть состояния пациенток была во многом обусловленасочетанием головной боли с АГ и протеинурией любой степени выраженности, атак же дополнительными симптомами: почти у всех (14 из 16) отмеченывыраженные отеки ног и кистей, а так же передней брюшной стенки; у половины(7) – тромбоцитопения (110-150 *109 /л); повышение уровня трансаминаз печени(АЛТ, АСТ) в 2-3 раза – 4. По данным ультразвукового исследования плода идопплерометрии кровотоков в маточно-плацентарном комплексе, задержка ростаплода I степени диагностирована у 4, умеренное маловодие – 7, нарушениекровотоков в маточных артериях – 8.Среди 20 пациенток, поступивших в палату интенсивной терапии послеродов, так же отмечалась атипичность течения ПЭ во время беременности.
Послеродов: на момент появления головной боли уровень АД составил 130/90 – 2, 140159/100 – 10, 160-180/100-100 – 8, то есть более чем у половины цифры АД101соответствовали умеренной ПЭ. Протеинурия выявлена лишь у половины (9 из20): умеренная – у 5, массивная – у 4. Из дополнительных симптомов ПЭ почти увсех (14 из 16) отмечены выраженные отеки ног и кистей, а так же переднейбрюшной стенки; у половины (9) – тромбоцитопения (110-150*109 /л); 4 –повышение уровня трансаминаз печени в 2-3 раза. Все пациентки получалиантигипертензивную терапию в послеродовом периоде, однако, магнезиальнаятерапия никому из них не проводилась до появления головной боли.
Измененияпо данным МРТ достоверно чаще (p<0,05, по критерию χ²) выявлены именно впослеродовом периоде, что может свидетельствовать о недооценке тяжести ПЭ дородов и неадекватной терапии.Таким образом, у половины пациенток с головной болью, с учетомосновных критериев, ПЭ протекала атипично – тяжесть состояния несоответствовала выраженности классических критериев заболевания. Обращаетна себя внимание, что как у беременных, так и у пациенток в послеродовомпериоде, у которых диагностированы PRES и ОНМК, достоверно чаще отмеченаумереннаяАГ.Ведущимсимптомомбылаголовнаяболь,котораяиобуславливала тяжесть состояния.PRES, диагностированный у 3 пациенток во время беременности и у 2 впослеродовом периоде, характеризуется обратимой лейкоэнцефалопатией безсущественной деструкции белого вещества [47].
При отсутствии своевременноголечения он может осложниться развитием массивного инфаркта головного мозгаили привести к отсроченному необратимому повреждению тканей мозга, в связи счем особенно важна его ранняя диагностика, определяющая тактику веденияпациентки [12,88]. Считается, что PRES развивается в ответ на внезапное, резкоеповышениеАДспоследующимкровообращения, в то время какнарушениемауторегуляциимозговогоабсолютное значение цифр АД не стольпоказательно [120].ОНМК по геморрагическому типу диагностированно у 2 пациенток, обараза – в послеродовом периоде.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
