Диссертация (1174348), страница 7
Текст из файла (страница 7)
Демографические факторы и семейная предрасположенность: возрастбеременной 35 лет и старше; ПЭ у бабушки/матери/сестры; манифестациясердечно-сосудистых заболеваний у ближайших родственников в раннемвозрасте; афрокреолы и южноазиатская расы; проживание в сельской местности;2. Отягощенный анамнез пациентки: ПЭ или ЗРП во время предыдущейбеременности; самопроизвольные выкидыши и преждевременные роды ванамнезе; привычное невынашивание беременности; гипертоническая болезнь;хронические заболевания почек; антифосфолипидный синдром; сахарный диабет;тромбофилия; гипер-/дислипидемия; стресс/депрессия.3.
Состояния на момент настоящей беременности: рост менее 164 см;нарушение жирового обмена; первая беременность; многоплодная беременность;беременность в результате применения вспомогательных репродуктивныхтехнологий; перерыв между родами 4 года и более; исходные цифрыартериального давления от 130/80 мм рт.ст. и выше; маточное кровотечение наранних сроках беременности; изменения биохимических маркеров и/илипоказателей допплерометрии в маточных артерий по результатам скрининга;гестационная протеинурия или АГ; тяжелая анемия; неравномерная прибавкамассы тела; инфекционные заболевания во время беременности; гестационнаятрофобластическая болезнь; низкий уровень физической активности.С развитием науки все большее внимание уделяют генетическойпредрасположенности к ПЭ.
Большое значение придается изучению генов,участвующих в патогенезе ПЭ. По данным ряда отечественных исследований (Г.ТСухих; А.Д. Макацария; Г.С. Демин О. В. Радьков и соавт., 2017) можно выделитьнесколько групп генов, предположительно задействованных в патогенезе ПЭ:гены метаболизма (GSTM1, GSTT1, GSTP1, CYP1A1, EPHX); гены главного35комплексагистосовместимости(HLA-G,DQA1,DRB1);генысистемысвертывания крови (F5, F11, MTHFR, FGB, ITGB3, F7); гены цитокинов иростовых факторов (TNF-α, IGFII, IL-10, IL-1b, IL-1RN); гены сосудистой системы(ACE, AGT, REN, AGTR1, RAI1); гены эндокринной системы (ESRI, ESRII,INHA) и липидного обмена (LPL, APOE, PPARG, ADRB3), что согласуется сданными зарубежных исследователей [7,33,226,].1.5 Тактика ле ения и ро оразрешенияТактика лечения пациенток с ПЭ зависит от срока беременности и степенитяжести заболевания.
При умеренной ПЭ необходима госпитализация в стационардля уточнения диагноза и тщательный мониторинг состояния беременной иплода,ноприэтомвозможнопролонгированиебеременности[9,26,66,69,112,141,159,182,186,190,191,192,193,205]. Родоразрешение показанопри ухудшении состояния матери и плода. При тяжелой ПЭ необходимо решениевопроса о родоразрешении после стабилизациивозможности,послепроведенияпрофилактикисостояния матери, приреспираторногодистресс-синдрома (РДС) плода.Тактика ведения тяжелой ПЭ в зависимости от срока беременностисогласно рекомендациям ВОЗ: прекращение жизнеугрожающей беременности присроке22-24недели;пролонгированиебеременностиприотсутствиинеконтролируемой АГ, прогрессирования органной дисфункции у матери в 25-27недель с проведением профилактики РДС плода.
В сроке 28-33 недельрекомендуется пролонгирование беременности при отсутствии неконтролируемойАГ, прогрессирования органной дисфункции у матери, профилактика РДС плодаи подготовка к возможному родоразрешению. При сроке 34 недели и болеепоказано лечение, подготовка к родоразрешению.Медикаментозное лечение включает в себя: сульфат магния (профилактика приступов эклампсии); антигипертензивные препараты; инфузионную терапию (восстановление адекватного диуреза и постепеннаярегидратация);36 дезагреганты и антикоагулянты (нормализация микроциркуляции); антиоксиданты; введение глюкокортикоидов (профилактика РДС плода).К неотложным состояниям, требующим экстренного родоразрешения путемкесарева сечения вне зависимости от срока гестации, относятся: эклампсия и ееосложнения (острая почечная недостаточность); отек и кровоизлияние в мозг;отек легких; ДВС-синдром; ПОНРП; АГ, не поддающаяся терапии; олигурия (<30мл за 2 ч) или уровень креатинина плазмы 1,5 мг/дл (≥90 мкмоль/л); затрудненноедыхание, и/илиснижение сатурациикрови<94%, и/илиотеклегких;прогрессирующее снижение количества тромбоцитов <100 000/мм3; HELLPсиндром, подкапсулярная гематома печени; острая гипоксия плода.При отсутствии симптомов тяжелой ПЭ положительном диурезе (>30–50мл/ч), АД в пределах 130/80–150/90 мм рт.ст., уровне протеинурии не более 1 г/л,сроке гестации 36–37 недель и более, головном предлежании плода и «зрелой»шейкематкивозможныродычерезестественныеродовыепути(программированные роды).
С первого периода родов назначают внутривенноевведение магния сульфата. Инфузионную терапию снижают до минимума, восновном как вводную нагрузку при регионарной анестезии. Методом выбора дляобезболивания родов при ПЭ является длительная эпидуральная анестезия.Эпидуральная анестезия проводится как в 1-м периоде родов в латентную иактивную фазы родов, так и во 2-м периоде. В целях профилактики слабостиродовой деятельности во 2-м периоде возможно использование окситоцина. Вконце 2-го периода проводят перинеотомию или эпизиотомию.Таким образом, многообразие форм течения заболеваний, узкий диапазоносновныхкритериевимногообразиедополнительных,определяютнеобходимость поиска наиболее оптимальных алгоритмов диагностики ПЭ иадекватной оценки степени ее тяжести для проведения своевоеременногородоразрешения и адекватной терапии, с целью снижения частоты ее осложнений37ГЛАВА 2ИЗАЙН И ОБЪЕМ ИССЛЕ ОВАНИЯ, ХАРАКТЕРИСТИКИ ГРУПП ИМЕТО Ы ИССЛЕ ОВАНИЯ2.1 иза н и объем иссле ованияРабота выполнялась в период с 2015 по 2018 гг.
на кафедре акушерства игинекологии педиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. ПироговаМинздрава России (зав. кафедрой, академик РАН, профессор М.А. Курцер).Клинические наблюдения и исследования осуществлялись в ГБУЗ ЦПСиР ДЗМ(главный врач – к.м.н. О.А. Латышкевич), ЗАО «МД ПРОЕКТ 2000» ПМЦ «Матьи дитя» (главный врач – Т.О. Нормантович), лаборатории кафедры медицинскойбиофизики факультета фундаментальной медицины ГБОУ ВО МГУ им.
М.В.Ломоносова Минздрава России, ФГБ НУ Морфологии Человека (куратор – к.х.н.Е.В. Проскурнина). Анализ историй родов пациенток, погибших от ПЭ и ееосложнений в период с 2015 по 2017гг. в учреждениях г. Москвы, проводился сразрешения главного внештатного специалиста по акушерству и гинекологииМинздрава РФ – д.м.н., профессор кафедры акушерства и гинекологиипедиатрического факультета ГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И.
Пирогова МинздраваРоссии Коноплянникова А.Г. Патогистологические исследования погибшихпациентокпроведенывФГБНУМорфологииЧеловека(заведующаялабораторией морфологии – Михалева Людмила Михайловна, д.м.н., профессор).Работа была выполнена в три этапа. Дизайн исследования представлен нарисунке 1.Критериями включения пациенток в исследование на первом и второмэтапахработыявлялись:тяжелаяПЭдиагностированнаянамоментгоспитализации в стационар, в родах, в послеродовом периоде.
Критериямиисключения из исследования были: тяжелая сопутствующая соматическаяпатология(онкологическиезаболевания,системнаякраснаяволчанка),выявленные генетические заболевания плода – на всех этапах исследования,диагностированные ранее органические поражения головного мозга – на втором38этапе исследования для пациенток, которым было проведено МРТ головногомозга.На первом этапе был проведен анализ особенностей течения тяжелых формПЭнаоснованииисследования152историйродов.Длявыполненияпоставленных задач, мы посчитали целесообразным выделить 3 группы: в Iгруппу вошли 130 пациенток с тяжелой ПЭ, во II группу – 12 пациенток, укоторых на фоне ПЭ развился приступ эклампсии. Благодаря своевременной иадекватной терапии проявления заболевания в обеих группах были купированы ипациентки выжили. III группу составили 10 пациенток, погибших от осложненийтяжелой ПЭ: эклампсия – 3, кровоизлияние в головной мозг – 3, полиорганнаянедостаточность – 2, HELLP-синдром – 2.На втором этапе 36 пациентам с ПЭ, поступившим в отделение реанимациии интенсивной терапии (ОРИТ) с жалобами на головную боль, было проведеноМРТ головного мозга.Кроме того, проведена оценка функциональнойактивности фагоцитов у 20 беременных с тяжелой ПЭ и общей антиоксидантнойактивности плазмы у 30 с использованием модифицированной методикилюминол-активированной хемилюминисценции.На третьем этапепроводилось сопоставление диагностических илечебных мероприятий с исходами беременности.
Оценивалась прогностическаязначимость: различных критериев ПЭ и их сочетания; МРТ ГМ у пациенток сголовной болью;данных о функциональной активности фагоцитов и общейантиоксидантной активности плазмы. Осуществлялась статистическая обработкаполученных результатов.391 эта : ретроспективный анализ историй родов пациенток стяжелой ПЭ и выявление особенностей ее течения в современныхусловиях2 этап: проспективное исследование:1) Проведение МРТ головного мозга пациенткам с тяжелой ПЭи жалобами на головную боль2) Оценка функциональной активности фагоцитов и общейантиоксидантной активности плазмы с использованиеммодифицированной методики люминол-активированнойхемилюминисценции3 этап: сопоставление диагностических и лечебныхмероприятий с исходами беременности, оценкапрогностической значимости МРТ головного мозга идиагностических маркеров.Статистическая обработка.Формулирование выводов.Рисунок 1.
Дизайн исследования402.2 Краткая характеристика груа иентокПри поступлении всем беременным устанавливался срок гестацииобщепринятыми способами: по дате первого дня последней менструации сиспользованием формулы Негеле, первого шевеления плода, сроку гестации приобращении в женскую консультацию, данным ультразвукового исследования(УЗИ), проведенного в первом триместре беременности.Особое внимание при сборе анамнеза уделялось наличию у ближайшихродственниковсосудистой(родители,системы(ГБ,родныебратья/сестры)тромбозы,инфарктзаболеваниймиокарда,сердечно-наследственнаятромбофилия, ОНМК), ПЭ у матери/сестер.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
