Диссертация (1174348), страница 4
Текст из файла (страница 4)
В то же время, сравнениеплацентарных показателей при нормальной беременности и при ПЭ выявилоувеличение концентрации C1q и C3d, а также C9. Это указывает на то, чтовысокая активация СК в плаценте с ПЭ выходит за рамки мембранной атаки С3.Предполагается, что эмбриональные ткани являются полуаллогенными иплацента подвержена классической и альтернативной иммунной атаке путемопосредованного распространения активированных фрагментов СК [41]. Принормально протекающей беременности сывороточные уровни C3а, и C4постепенно увеличивались на 10—50%, а так же отмечены более высокиеконцентрации фрагментов активации комплемента (С3а, C4a и C5a) в кровиматери при нормальной беременности по сравнению с этими показателями у19небеременных женщин. Однако, хотя продукты комплемента присутствуют внормальной плаценте, высокая активация комплемента предотвращается принормальнойбеременностиврезультатерегуляциибелками,которыеэкспрессируются на трофобласте мембран, что является механизмом защитыплода.Считается, что важную роль в патогенезе ПЭ на системном уровне играетальтернативныйпутьактивацииСК,начтоуказываетувеличениециркулирующих концентраций С3а в качестве ранних маркеров активациикомплемента в материнском кровотоке у женщин с ПЭ по сравнению с таковымипри нормальной беременности [113].При дефиците отдельных компонентов комплемента при классическом путиактивации (C1q, C1r и C1s, C4 или C2) нарушается клиренс циркулирующихиммунных комплексов (ЦИК).
При недостатке компонентов комплемента ЦИКпреципитируют и откладываются в основном на стенке сосудов и на структурах,экспрессирующих Fc-рецепторы, например, на базальных мембранах (в том числепочечных). В результате развивается системная иммунокомплексная патология(реакция гиперчувствительности III типа).
Преципитация ЦИК вызываетразличные эффекты: активируется СК по классическому пути, вследствие чеговыделяютсяанафилотаксины(C3a, C4a,C5a), активируются макрофаги,инициирующие развитие местного воспалительного процесса с привлечениемтучных клеток и НФ (). При ПЭ, возможно, связанной с иммунной дезадаптациейили окислительным стрессом, растет активация комплемента в поверхностныхтканях плода. Связь между активацией комплемента и патогенными агентами приПЭпозволяетопределитькомпонентыкомплемента какпотенциальныебиомаркеры для прогнозирования у пациенток риска развития ПЭ и новыхметодов предотвращения ее осложнений, что требует дальнейшего изученияпроблемы.С целью поиска высокочувствительных и специфичных маркеров ПЭ, былисследован широкий спектр биологических соединений в сыворотке крови, такили иначе связанных с повреждением эндотелия, окислительным стрессом,20изменением липидного и углеводного обмена, воспалением и аномальнымииммунными реакциями.
В результате исследований Verlhoven S. и Maynard S.установлено, что высокочувствительными и специфичными прогностическимипоказателями ПЭ являются маркеры ангиогенеза – плацентарный фактор роста(PlGF) и растворимая fms-подобная тирозинкиназа 1 (sFlt-1), являющаясявариантомрецепторафактораростаэндотелиясосудов[145,146,174].Плацентарная ишемия при ПЭ стимулирует высвобождение растворимой sFlt-1,антиангиогенного фактора, который является антагонистом фактора ростаэндотелиясосудов (VEGF)иPlGFвовремя беременности.Согласноопубликованным данным, уменьшение концентрации PlGF и увеличениеконцентрации sFlt-1 регистрируются за несколько недель до появленияклинических симптомов ПЭ и могут служить скрининговыми тестами уже вконце I триместра беременности [142,54,157].
Таким образом, обнаружениеизменений в соотношении уровня PlGF и sFlt-1 в течение беременности можетсыграть важную вспомогательную роль для подтверждения диагноза ПЭ.Внимание ученых привлекает клиническое разнообразие ПЭ, различиетечения при раннем (манифестация до 34 недель беременности) и позднем (с 34недель, во время родов или в послеродовом периоде) ее начале. Показано, что ПЭс ранней манифестацией возникает, как правило, из-за нарушения плацентации,чаще имеет тяжелое течение, сопровождается высокой частотой перинатальной иматеринской смерти [33,56]. Ранняя ПЭ ассоциируется с синдромом задержкиразвития плода, недостаточной перфузией плаценты, дисбалансом уровняангиогенных,антиангиогенныхфакторовимаркеровфункционированияплаценты [176].
При ПЭ с поздней манифестацией патологические изменения вткани плаценты чаще происходят в результате вторичных нарушений кровотока вматеринском микроциркуляторном русле, такая форма заболевания протекаетлегче и не сопровождается задержкой роста плода [173].Все это ставит под сомнение однозначность «плацентарной» теории ПЭ.Все чаще появляются публикации, предполагающие более сложный механизмразвития ПЭ: нарушение функции эндотелия матери до беременности не всегда21влечет за собой нарушение плацентации [143,154]. При нарушении плацентацииповышается уровень оксидативного стресса в плаценте, что, в случае сниженияуровняфакторовростаплаценты,приводитпоражениюэндотелия,выражающемуся в ПЭ и задержке роста плода.
У пациенток же с нормальнымуровнем фактора роста плаценты поражения эндотелия не происходит, чтоисключает развитие ПЭ, однако риск развития задержки роста плода (ЗРП)сохраняется в связи с нарушением плацентации. В случае нормальнойплацентации и нормальной функции плаценты, ЗРП не отмечается, а ПЭразвивается в случае повышения уровня фактора роста плаценты, что ведет кэндотелиальной дисфункции.Радикально новая концепция возникновения ПЭ была изложена вмонографии Сидоровой И.С. в 2016 году [41]. В ней ПЭ представлена как«специфическийгестационныйэндотелиоз,развивающийсякакобщепатологический стереохимический процесс, в котором в качестве триггера,нарушающегорегуляциюальтернативногопутиактивациикомплементарассмотрены аллогенные нейроспецифические белки неокортекса плода вперинатальном периоде его развития (с 22 недель до рождения)». Однако, вданной теории нет объяснения нарушения миграции цитотрофобласта, котораязавершается до начала формирования высших структур ЦНС плода и,соотсетственно, выработки у него нейроспецифических церебральных белков.Кроме того, попадание их в системный кровоток и плаценту возможно лишь приповреждении гематоэнцефалического барьера (ГЭБ) плода.
Одна из самых частыхпричинтакогоповрежденияявляетсяфетоплацентарнаянедостаточность(гипоксия, задержка роста плода, нарушение маточно-плацентаного кровотока),что скорее отражает первостепенную роль нарушения плацентации какпервичную причину ПЭ.Таким образом, несмотря на большое количество работ, посвященныхизучению этиологии и патогенеза ПЭ, в настоящее время остается большевопросов, чем точных ответов. Это показывает необходимость дальнейшего22изучения данной проблемы с целью выработки алгоритма максимально раннейдиагностики, а возможно, и патогенетической терапии.1.3 Классифика ия и критерииНи у одной из других патологий в медицине и, в частности, в акушерстве,не менялось так часто название, классификация и критерии, как у ПЭ.
В разноевремя для ее определения использовались различные названия – токсемия,поздний токсикоз, ОПГ-гестоз, гестоз, гипертония беременных [33].В настоящее время в Росии используется статистическая классификация поМКБ Х пересмотра и клиническая, предложенная Американским колледжемакушеров и гинекологов, использующая термин «преэклампсия».
Стоит отметить,что в классификации, используемой в РФ до 2015 года, данный терминхарактеризовал тяжелое состояние, предшествующее эклампсии. Отдельноевыделение этой стадии позволяло более четко оценить тяжесть состоянияпациентки.Во главу угла ставятся два симптома: АГ и протеинурия. При этом диапазонхарактеристик заболевания достаточно узкий: умеренная и тяжелая.Основным симптомом ПЭ принято считать АГ. Критериями диагностикиАГ являются: систолическое АД≥140 мм рт.
ст. и/или диастолическое АД≥90 ммрт. ст. [26,207]. АД 140/90 мм рт. ст. считается пограничным и лишь указывает нанеобходимость тщательного наблюдения за состоянием матери и плода. Указанийна оценку цифр АД относительно тех, к которым пациентка адаптирована, внастоящее время нет, что может привести к недооценке степени его повышения итяжести заболевания у пациенток, склонных к гипотонии. В последние годы влитературе все чаще встречаются исследования, показывающие необходимостьболее гибкого подхода к оценке показателей АД в диагностике ПЭ.
Так, былопоказано, что систолическое АД (САД) и диастолическое АД (ДАД) у пациентокс ПЭ выше, чем в контрольной группе, начиная с 12 недель, а взятый за нормупоказатель в 80 мм рт. ст. для ДАД и его повышение на 15 единиц и большеможет быть использован как фактор риска развития ПЭ и ее ранней диагностике(чувствительность 92%, специфичность 44%), вне зависимости от САД [207].232017 году Американская коллегия кардиологов и Американская ассоциация попроблемам сердца в своих клинических рекомендациях 2017 года уровень САД120-129 и ДАД<80 мм рт.
ст. расценивают как повышенное, а при САД 130-139или ДАД 80-89 мм рт.ст. выставляют диагноз АГ. Кроме того, в случае попаданияСАД и ДАДв разные категории, рекомендуется оценивать АГ по наиболеевысокой категории.Вторым симптомом и критерием ПЭ является протеинурия. Золотойстандарт для диагностики протеинурии - количественное определение белка всуточной порции мочи – граница нормы суточной потеинурии во времябеременности определена как 0,3 г/л. В качестве критерия ПЭ выделяют 2 степенипротеинурии [26,66]. Умеренная протеинурия - это уровень белка >0,3 г/24 ч или>0,3 г/л, определяемый в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6 часов, илизначение "1+" по тест-полоске.
Выраженная (массивная) протеинурия - этоуровень белка >5 г/24 ч или >3 г/л в двух порциях мочи, взятых с интервалом в 6часов, или значение "3+" по тест-полоске. Обращает на себя внимание, чтоточных рекомендаций по оценке уровня белка в разовом анализе мочи – наиболеерутинномметодеисследования,проводящемсяскрининговововремябеременности – не существует. При этом следует отметить, что в отечественномакушерстве в 1980-2000гг к патологии относили любое количественноеопределение белка в разовой порции мочи, если были исключены другиевозможные причины его определения (цервицит, вульвовагинит) [33]. В то жевремя, по данным Lambert и соавторов, Американский колледж акушеров игинекологов предлагает рассматривать появление белка в моче как осложнениезаболевания, свидетельсвтующее о необратимости изменений, а не его критерием.Отеки, ранее входившие в классическую триаду симптомов данногоосложнения беременности (АГ, отеки, протеинурия), в настоящее время неявляются диагностическим критерием ПЭ, так как при физиологическипротекающей беременности наблюдаются в умеренной степени у 50-80% [207].Несмотря на это, многие авторы продолжают отмечать в своих работах, чтомассивные быстро нарастающие отеки (особенно в области поясницы), анасарка,24скоплениежидкостивполостяхследуетрассматривтькакодинизнеблагоприятных прогностических критериев тяжелой ПЭ [45,168].
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
