Диссертация (1174341), страница 8
Текст из файла (страница 8)
Учитывая сложность диагностики, определения факторов риска и факторовпрогрессирования плоскостопия, необходимо дальнейшее изучение данного заболевания и разработка новых, более совершенных и эффективных схем комплексного лечения.39Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ2.1. Планирование исследованияДанное диссертационное исследование было разделено на четыре этапа, объединенных общими целью и задачами, а также единой направленностью в изучении рассматриваемых вопросов.На первом аналитическом этапе изучались особенности хирургических подходов к лечению статическими деформациями переднего отдела стоп. Проанализированы преимущества и недостатки традиционных классификаций и методик предоперационного планирования. Определены показания к созданию и разработанырабочая клинико-хирургическая классификация, модифицирована методика предоперационного планирования хирургической коррекции статических деформацийпереднего отдела стопы.На втором клиническом этапе нашей работы в результате сравнительногоанализа, из применяемых в нашем Центре методик хирургической коррекции статических деформаций переднего отдела стопы были выделены наиболее эффективные и малотравматичные и разработан алгоритм выбора операции при различныхстепенях поперечного плоскостопия.Третий этап нашей работы являлся экспериментальным.
На этом этапе в опытах на животных были определены безопасные скоростные характеристики силовыхустановок, применяемых для перкутанных остеотомий.Анализ осложнений, а также эффективность предложенной тактики хирургического лечения, включающей клинико-хирургическую классификацию, усовершенствованную методику предоперационного планирования и алгоритм выбораметода хирургической коррекции, оценивались на четвертом, клинико-аналитическом этапе исследования.На этом этапе исследовались функциональные результаты лечения (ближайшие и отдаленные), проводился анализ осложнений хирургического лечения больных данной категории с применением разработанной тактики в сравнении с40традиционными методами лечения больных со статическими деформациями переднего отдела стоп.2.2.
Общая характеристика больных со статическими деформациямипереднего отдела стопыВ ходе исследования был проведен анализ историй болезни и изучены результаты лечения 437 пациентов, имеющих статические деформации переднего отдела стопы и прооперированных в Центре травматологии и ортопедии ГВКГ им.ак. Н. Н. Бурденко в период с 2006 по 2014 гг.Все больные были оперированы с личным участием автора и обследовалисьим во время контрольных осмотров. Результаты операций оценивали по историямболезни с использованием госпитального архива рентгенограмм, а также во времяконтрольных осмотров посредством клинического осмотра и рентгенографии.Критерии включения в исследование:1) поперечное плоскостопие II-III степени по рабочей клинико-хирургической классификации;2) симультанная операция на обеих стопах;3) возраст пациентов старше 18 лет.Критерии исключения пациентов из исследования:1) гиперэластичность переднего отдела стопы (I тип по А. А.
Карданову);2) невозможность регулярных клинических осмотров пациента в течение 12месяцев после хирургического лечения;3) остеоартроз III стадии первого плюснеклиновидного (ПКС1) и/илиплюснефалангового (ПФС1) суставов.В историях болезни пациентов изучались: анамнез, местный статус, протоколы операций. С помощью госпитального архива изучались рентгенограммы стоп.Кроме того, оценивались фотоснимки стоп, которые выполнялись всем пациентамдо и после хирургического лечения, рентгенограммы стоп в динамике через 1,5, 3,6 месяцев и через 1 год после операции, а также данные анкетирования.
На каждого41пациента заполнялась индивидуальная карта, куда вносились все вышеуказанныеданные.Это были мужчины и женщины в возрастной категории от 26 до 85 лет. Приэтом в большинство больных (93,2±3%) были женщины.%; мужчины;6,8%; женщины;93,2Рисунок 2.1 – Распределение больных по полуСредний возраст составил: 54±3 года. В исследовании принимали участиетолько пациенты, перенесшие остеотомии плюсневых костей симультанно наобеих стопах.Все больные имели рентгенологические и клинические признаки статическихдеформаций стоп II -III степени (по клинико-хирургической классификации). Приэтом у 78,3% пациентов с выраженной (III) степенью деформации имелись статические деформации среднего и заднего отделов стопы, т.е. являлись комбинированными.Сведения о количестве, распределении больных в зависимости от степенивыраженности деформации представлены ниже на диаграмме Рисунка 2.2.II степень180257III степеньРисунок 2.2 – Распределение оперированных больных по степени статическойдеформации переднего отдела стопы (по клинико-хирургической классификации)42Пациентов с выраженной (III) степенью деформации было большинство.
Таксо II степенью деформации было 180 пациентов – 41,18% от общего количествабольных, в то время как с III степенью – 257 пациентов – 58,82% от общего количества больных, участвующих в исследовании.Сведения о возрасте больных в изученных группах представлены ниже в Таблице 2.1, в которой все пациенты разделялись по возрасту на группы по 10 лет. Напредставленной таблице можно отметить, что пациентов молодого возраста быломеньше всего, по всей видимости, это обусловлено тем, что в исследовании принимали участие лишь пациенты с выраженными деформациями, возраст которых, согласно Таблице 2.2, от 36 до 65 лет (более 88% от общего количества пациентов).Незначительное количество пожилых пациентов (старше 66 лет), также обусловлено рядом факторов: низкие функциональные потребности данной категориибольных, тяжелая сопутствующая патология, препятствующая плановому хирургическому лечению.Таблица 2.1– Распределение оперированных больных по группам и возрастуВозрастная категория больных (лет)Количество больныхВСЕГО %25–35122,7436–459521,7346–5517339,5856–6511927,2366–75265,9476 и старше122,74ИТОГО437100В зависимости от задач исследования, в соответствии с критериями сравнения, необходимыми для каждой отдельной задачи, из общего количества пациентовформировались различные группы больных, различающихся лишь по одному признаку (см.
Таблицу 2.2). Подробная характеристика, критерии отбора и сравненияпациентов в группах представлены ниже в Таблице 2.2, а также в отделах главы,описывающих клинико-аналитический раздел настоящей работы.43Таблица 2.2 – Распределение больных по группам сравненияЗадачи исследованияЗадача №1Сравнениепациентов,оперированных по традиционной иусовершенствованнойметодикампредоперационногопланированияЗадача № 2(для первого«луча»стопы)Группы сравненияГруппа IГруппа IIГруппа III41 больной51 больной_(традиционная (модифицирометодикаванная метоMaestro)дика Maestro)46 больныхшевроннаяостеотомия(типа«Johnson»)53 больных56 больных(традиционная («mini-Scarf»остеотомия– остеотомия)типа «Scarf»)Задача № 2(для II–V«лучей»стопы)23 пациента пациентов, остеотомия II–Vплюсневых костей при помощи осциллирующей пилы сфиксациеймини-винтами36 пациентов,остеотомия II–V плюсневыхкостей при помощи осциллирующей пилыбез последующей фиксацииЗадача №4Оценка послеоперационныхосложненийи клинической эффективностипредложенной тактикилечения56 пациентовпосле изолированной традиционной Scarfостеотомиипервой плюсневой кости64 пациента,оперированныесогласно тактики хирургической коррекции статических деформаций переднегоотдела стопыКритерии сравненияФункциональный результат хирургического лечения по шкале AOFAS в баллах(таблицы для первого луча и первогопальца; 2-5 пальцев стопы, плюснефаланговых и межфаланговых суставов);количество рецидивов метатарзалгии впроцентах;необходимость ревизионных операций впроцентах;соответствие послеоперационных рентгенограмм стоп предоперационному планированиюКоличество случаев «недокоррекции» впроцентах от общего числа операций;необходимость ревизионных операций на«первом луче» в процентах;функциональный результат хирургического лечения по шкале AOFAS для первого пальца стопы и «первой колонны» вбаллах;длина кожного разреза в миллиметрах39 пациентов средняя длина кожной раны в миллиметостеотомия II– рах;V плюсневых среднее время операции в минутах;костей путем средний срок послеоперационной реабичрескожной литации в сутках;дистальнойколичество случаев замедленного сращеметадиафизар- ния остеотомированных плюсневых коной остеото- стей;мии (ЧДМДО) количество ревизионных операций;функциональный результат хирургического лечения в баллах_функциональный результат хирургического лечения по шкалам AOFAS для I иII–V пальцев стопы, плюснефаланговых имежфаланговых суставов в баллах;необходимость ревизионных операций впроцентах;количество случаев послеоперационныхосложнений в процентах от общего числаоперацийОднородность групп больных по возрасту, полу, степени статической деформации переднего отдела стопы, позволила провести корректное сравнительное изучение результатов оперативного лечения с использованием различных методик.44Сведения о каждом больном, характере и особенностях выполненного оперативного вмешательства, а также результаты контрольных осмотров заносили в протоколы клинических наблюдений и индивидуальные регистрационные карты пациентов.2.3.
Статистическая обработка данныхДанные о каждом пациенте регистрировали в специально разработанныхпротоколах клинической части исследования и обрабатывались при помощи программы статистической обработки данных SPSS Statistics 25.Основными методами определения связи признаков, отраженных в конечныхрезультатах исследования, являлись:– t-критерий Стьюдента – оценивали значимость различия средних значенийпоказателей в независимых выборках по формуле:t=(X1 −X2 )√(S21 (n1 −1)+S22 (n2 −1)(n1 +n2 )(n1 +n2 −2)n1 n2,где t – критерий Стьюдента;X1 иX2 – средние арифметические значения переменных;S1 и S2 – среднее квадратичное отклонение переменной в выборке;n1 и n2 – количество наблюдений в выборке;– направление (прямая или обратная) и сила корреляционной связи – определяли по величине коэффициента линейной корреляции Пирсона:∑ − =,√(∑ 2 − 2 )(∑ 2 − 2 )где rху – коэффициент корреляции;х, у – средние значения переменных для выборки n объектов;при rху > 0 связь оценивалась как прямая, при rху < 0 – как обратная;при rху = 0 – связь отсутствовала;сила связи оценивалась: при rху < 0,3 – как слабая, при 0,3 ≤ rху ≤ 0,7 – умеренная,при rху > 0,7 – сильная.45Достоверность коэффициента корреляции оценивалась по t-критерию Стьюдента (t):=,1−2√−2где rху– коэффициент корреляции;х, у – средние значения переменных для выборки n объектов.Для расчета промежуточных показателей и ввода в программу применялись[20; 30]:– для изучения связи признаков, измеренных в номинальной шкале, признаков вида «да или нет», выполнялся анализ таблиц сопряжённости, статистика Фишера – Пирсона χ2, в качестве меры связи рассчитывался коэффициент сопряженности φ;– для признаков, измеренных в порядковой шкале – данных типа «лучше –хуже», тестовых баллов, – применялся коэффициент корреляции Кендела τ;– для данных, измеренных в количественных шкалах, применялся коэффициент корреляции Пирсона r.При малом числе наблюдений (до 30), при сравнении двух независимыхгрупп по альтернативному признаку, принимающему два значения (либо «есть»,либо «нет»), а также когда данные не соответствовали закону нормального распределения, использовался непараметрический метод оценки значимости различий поχ2-критерию Фишера – Пирсона.При частоте изучаемого события менее 5 наблюдений использование χ2-критерия является некорректным и требовал использования точного критерия Фишера φ.При нелинейности связи между признаками, отсутствии данных о нормальном характере их распределения, небольшом числе наблюдений сравниваемыхпризнаков, а также когда эти признаки носили порядковый характер, применялсянепараметрический коэффициент ранговой корреляции Кендела τ.При анализе таблиц сопряженности использовалась статистика Фишера –Пирсона χ2 и рассчитывался коэффициент сопряженности (φ) для n признаков.462.4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
