Диссертация (1174341), страница 9
Текст из файла (страница 9)
Методы клинического обследования2.4.1. Методы предоперационного обследованияПредоперационное обследование больных, поступающих в ЦТиО с деформациями переднего отдела стопы, проходило по единому алгоритму, включающему:клинический осмотр, рентгенографию стоп в дорсоплантарной и боковой проекциях под физиологической нагрузкой, а также рентгенографию стоп в 3/4 проекции. Кроме того, всем пациентам выполнялись необходимые лабораторно-клинические исследования. Все оперативные вмешательства выполняли под спинномозговой анестезией. Во время операции периодически производили фотографирование различных этапов операций. Исследование являлось моноцентровым.
Авторпринимал участие в хирургическом лечении всех пациентов, участвующих в исследовании.Основополагающим фактором, определяющим показания к хирургическомуметоду коррекции статических деформаций переднего отдела стопы, являлись, нетолько рентгенологические критерии, а обязательное их сочетание с жалобами,предъявляемыми пациентом и данными клинического осмотра. Мы не оперировалипациентов с только рентгенологическими признаками деформации стопы без боли,считая это косметической деформацией, т. е.
I степенью статической деформациипереднего отдела стопы (по клинико-хирургической классификации). При этомуделяли особое внимание эстетике стоп после нашей хирургической коррекции.При наличии жалоб на периодически возникающую боль в проекции переднего отдела стопы и рентгенологических признаках I степени статической деформациипервым этапом пациентам предлагался консервативный метод лечения, если, конечно, больной до этого никак не лечился.Общий и местный статус пациентов оценивали по данным историй болезнии рентгенограммам.
Оценка локального статуса начиналась с визуальной оценкивида стоп, окраски кожного покрова стопы, наличия «натоптышей» – патологических омозолелостей стопы, экзостозов в области головки первой плюсневой кости,наличие деформации пальцев стопы а также оценка состояния венозной системы.47При визуальном осмотре, обязательно определялся тип стопы, кроме того,исследовались болевые зоны в проекции первого и латеральных «лучей» стопы.Омозолелости (натоптыши) встречались чаще под головками латеральных плюсневых костей.
Особое внимание уделялось вальгусной деформации первого пальца(hallux valgus interphalangeus), так как это требовало вмешательства на основнойфаланге с целью коррекции вальгусного искривления первого пальца.Также в ходе осмотра уделялось внимание определению типа эластичностистопы и, отдельно, мобильности первого луча, а также наличию или отсутствиюконтрактуры пальцев стопы. При этом оценивалась возможность воссоздания поперечного свода путем сжатия стопы в горизонтальной плоскости. Для этой целинами применялась методика А.
А. Карданова.Гиперэластичность стопы I типа в сочетании со II-III степенями статическойдеформации требовала хирургической коррекции на уровне среднего отдела стопыи, в связи с этим, не участвовали в нашем исследовании.Мобильность первого луча определялась на основе мануального тестированияподвижности в плюснеклиновидном суставе в двух плоскостях: сагиттальной ифронтальной. Для этого пальцами одной руки исследующего фиксировали латеральные лучи стопы, а другой рукой, сжимающей первую плюсневую кость в областиголовки, осуществляли пассивные сгибательные и разгибательные движения (сагиттальная плоскость) и отведение, приведение (фронтальная плоскость) в первомплюснеклиновидном суставе (ПКС1) (Рисунок 2.3.)а)б)48Примечание:а) сагиттальная плоскость, тыльное сгибание;б) сагиттальная плоскость, подошвенное сгибание;в) фронтальная плоскостьв)Рисунок 2.3 – Мануальный тест гипермобильности ПКС1При излишней подвижности в ПКС1, выполняли дополнительный тест, позволяющий выключить движения в клиноладьевидном сочленении.
Пальцами одной руки воспроизводились движения первой плюсневой кости в сагиттальнойплоскости, в то время как пальцы другой руки удерживали стопу на уровне медиальной клиновидной кости, исключая возможность движений в клиноладьевидномсуставе (Рисунок 2.4).Рисунок 2.4 – Дополнительный мануальный тест гипермобильности ПКС149Выполнение данной пробы позволяло точнее оценить ПКС1, оценить его подвижность, наличие локальной боли и хруста. Амплитуда движений в первомплюснефаланговом суставе оценивалась нами при помощи стандартного угломера.В ходе клинического осмотра латеральных «лучей» стопы, учитывали корреляцию жалоб на боль в их проекции, связанную или не связанную с нагрузкой(ходьбой), ношением узкой обуви, с наличием гиперкератозов (натоптышей) подголовками плюсневых костей.
Принятию правильного решения также помогалапальпация подошвенной поверхности стопы в проекции головок плюсневых костей, позволяющая оценить толщину мягкотканой подушки под каждой из них.Кроме того, исследуя латеральные «лучи», оценивались плюснефаланговыеи межфаланговые суставы. Так при молоточкообразной, молоткообразной или когтевидной деформациях наличие контрактуры межфалангового сустава являлосьпоказанием к хирургической коррекции. В 6,3% случаев при деформациях, сочетающихся с тыльным вывихом пальца, требовались ступенчатые чрескожные тенотомии разгибателей.Обязательной частью обследования больного являлась диагностическаяпроба на укорочение икроножной мышцы, предполагающая возможность выполнения ее релиза путем тенотомии ее головок.Всем больным перед операцией выполняли рентгенографию стоп с функциональной нагрузкой в стандартных проекциях: боковой, дорсоплантарной и 3\4.Дорсоплантарные рентгенограммы выполнялись при фокусном расстоянии 1 метрс инклинацией луча рентгеновской трубки 15–20°.
Признаком правильно выполненной рентгенограммы являлась визуализация щели медиального плюснеклиновидного сустава (ПКС1). На рентгенограммах определялись стандартные принятыев иностранной и отечественной литературе рентгенологические показатели и признаки, такие как:1) HVA (hallux valgus angle) или МІРІ – угол вальгусного отклонения первогопальца или угол между проксимальной фалангой первого пальца и первой плюсневой костью – образован осями первой плюсневой кости (М1) и проксимальной50фаланги первого пальца (Р1).
Нормальное значение этого угла колеблется в пределах 8–16°;2) HVIA (hallux valgus interphalangeus angle) или Р1Р2 – угол вальгусного отклонения дистальной фаланги первого пальца стопы, относительно основной фаланги. Физиологическое значение данного показателя 8–10° [69];3) М1М2 – угол варусного отклонения первой плюсневой кости – образованосями первой (М1) и второй (М2) плюсневых костей. Физиологическое значениеданного показателя равно 5–8°;4) М1М5 – угол открытия переднего отдела стопы – образован осями первой(М1) и пятой (М5) плюсневых костей. Данный показатель отражает степень распластанности переднего отдела стопы и в норме не превышает 25°;5) PASA (DMAA) – отражает угол наклона суставной поверхности головкиМ1 по отношению к оси М1. Величина нормального угла соответствует 3–6°. Измеряют этот показатель между осью диафиза М1 и перпендикуляром к плоскостисуставной поверхности М1;Кроме того, определялась степень смещения сесамовидных костей.
Данныйпоказатель оценивался нами в соответствие с классификацией Михновича Е. Р.(1997):Iа степень – асимметрия сесамовидных костей относительно гребня головкиплюсневой кости;Ib степень – «перекат» медиальной сесамовидной кости через межсесамовидный гребень;IIa степень – медиальная сесамовидная кость располагается напротив латеральной суставной площадки плюсневой кости вблизи её гребешка;IIb степень – медиальная сесамовидная кость отдалена от гребня, латеральнаяполностью смещена в область межплюсневого промежутка;IIIа степень – медиальная сесамовидная кость частично (на 1/2–1/3 поперечника) сохраняет связь с суставной площадкой головки плюсневой кости;IIIb степень – она полностью находится в межплюсневом промежутке.51При выполнении рентгенографии в боковой проекции рентгеновский лучнаправляли перпендикулярно третьему лучу стопы с расстояния 100 см также наобласть первого плюсне-клиновидного сустава.
При этом основное внимание уделяли изменению высоты продольного свода стопы, а также выраженности дегенеративных изменений суставов стопы.2.4.2. Методика предоперационного планированияВ своей работе с 2008 по 2010 гг. мы пользовались методикой планированиявеличины коррекции плюсневых костей, основанной на оценке плюсневой параболы по Lelievre и трех критериях Maestro. В этот период времени мы выполнялиоткрытые, фиксируемые мини-винтами остеотомии, требовавшие абсолютного соблюдения, планируемого перемещения головок плюсневых костей.Однако с развитием малоинвазивной, подкожной технологии укорочениястало понятным, что при данном методе лечения соблюсти все критерии невозможно, так как тракция остеотомированных нефиксированных головок плюсневыхкостей в основном осуществляется путем сухожильно-мышечного таксиса.
Остеотомированные фрагменты лучей при помощи внешней фиксации (повязки) и подвоздействием нагрузки в процессе ходьбы устанавливаются в функционально-выгодное положение.В своих исследованиях мы пришли к выводу, что при выраженных статических деформациях (III степень), сопровождающихся полным вывихом деформированных, нередко, сросшихся сесамовидных костей (IIIb степень по Михновичу), когда обе они находятся в межплюсневом промежутке и ротированы (Рисунок 2.5) нарентгенограммах в дорсоплантарной проекции очень сложно определить центр тибиальной (латеральной) сесамовидной кости, и, соответственно, построить осьSM4.
![](https://s.studizba.com/z.php?f=/templates/si/i/noavatar.png&w=100&h=100&t=1"){kind=avatar}
